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關鍵詞輸液不良反應全面質量控制藥學服務
“輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱,習稱“輸液反應”,有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說,“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。輸液不良反應的發生與許多因素密切相關,為保證輸液質量及正確的臨床使用,必須緊扣每一環節,做到全面質量控制(TotalQualityControl,TQC)與藥學服務(pharmaceuticalcare,PC)相結合,以系統控制臨床輸液不良反應的發生率。
1.輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理
1.1分類最常見的輸液不良反應是熱原反應,其他尚有熱原樣反應,菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應,過敏反應等。一般急性不良反應易于引起臨床重視,值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應,如肺栓塞等,一旦發生,往往處理棘手。
1.2癥狀常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀,特別是在反應較輕的時候往往難以區別。全面了解輸液反應癥狀并進行分析,有助于正確判斷和進行臨床處理,如蕁麻疹提示過敏反應;不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。
1.3臨床處理對輸液不良反應的臨床處理,一般是停止輸液,分析癥狀,對癥治療、及時搶救,查找原因,杜絕再發。通常熱原反應預后良好。
現將輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理歸納如下:
不良反應可能癥狀處理選項
熱原反應A發熱、大汗、寒戰ABCD停止輸液、給氧(重癥)*
熱原樣反應B惡心、發冷、嘔吐對癥治療*
菌污染反應C休克、--抗休克
過敏反應d血壓下降--升壓藥
譫妄--鎮靜劑
肺水腫E敗血癥C--抗生素
水中毒F蕁麻疹支氣管痙攣D--抗過敏劑
氣血栓G心衰、呼吸困難E--糾正心衰、結扎四肢
肺栓塞H不安、驚厥、昏迷F--脫水劑、利尿劑
動脈炎I肉芽腫、癌變H
靜脈炎J血管栓塞GIJ
血管疼痛IJ--減慢滴速
*一般處理方法。
2.輸液不良反應的直接誘因
2.1內毒素又稱熱原,系微生物的代謝產物,主要成份脂多糖,可誘發熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。一般在細菌死亡之后,破壁而出,誘導產生內源性熱原,作用于體溫調節中樞而導致發熱[1]。與微生物污染密切相關。
2.2微粒多為不能代謝的物質。直徑在50mm以下時,人眼不能發現,因此,澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等[2]。大量微??梢l熱原樣反應[3]。直徑在7~12mm的塵粒,在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。
2.3理化性質包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近,雖然人體有一定調節功能,但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體,或單純葡萄糖,易引發水中毒,表現為腦水腫和細胞腫大。
2.4活菌污染活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌,注射液可能出現霉團、渾濁等,但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的,輕者輕度熱原反應,重者可致膿毒癥,敗血癥,內毒素中毒甚至死亡。
2.5低溫輸液王興權[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認為,較大量輸入低溫輸液(<7℃,300ml以上)時,可導致病人寒戰,四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛,嚴重的導致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒,心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。
2.6致過敏原致過敏原的種類較多,除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼),有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素,氨芐青霉素本身并不致敏,致敏成份是其結構殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得,其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12mm的微粒等。過敏反應與個體有關,較少見。但一旦發生往往后果嚴重。
2.7輸液操作不當極少見,如輸液量過大,過快,致急性左心衰,肺水腫,輸入氣泡過多而致氣血栓。
現將輸液不良反應與誘因的關系歸納如下:
誘因
不良反應
內毒素A熱原反應AD
微粒B熱原樣反應BCDE
理化性質C菌污染反應D
活菌污染D過敏反應BF
低溫輸液E肺水腫、氣血栓G
致過敏原F水中毒C
技術失誤G肺栓塞、動脈炎B
靜脈炎BCE
3.輸液不良反應的人為因素
3.1輸液質量系生產輸液某個環節或若干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等,有關文獻[7]對此有詳細分析。輸液質量是與輸液不良反應發生率密切相關的重要因素之一,帶入致病因素包括內毒素,致敏原、微粒、活菌等。
3.2貯存運輸系大輸液在貯存和運輸中,瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等,使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴,引起活菌污染。
3.3處方配伍藥物配伍禁忌有很多方面,目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚,但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經有關人員研究,配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑:①內毒素加和,②微粒加和,③微粒倍增(總數超過原數加和),④pH變化,⑤滲透壓變化,⑥主藥結構變化等。近年來,配伍后澄明度合格,而微粒倍增致熱原樣反應的現象日益受到關注。
3.4輸液過程
3.4.1關于一次性輸液器具一次性輸液器的應用,有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中,應注意其包裝的密封性。另外,不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡,《健康報》曾有過一個不太樂觀的統計。因此,把握進貨渠道,防止因輸液器不合格引發輸液不良反應仍然十分重要。
3.4.2輸液準備有報道,輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關[8],小號針頭進針2次,膠塞落屑達42.3%。另外,因醫護人員人手緊張,注射劑啟口加藥后放置時間過長,超過數小時,致使藥物分解(如青霉素)產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反應。
3.4.3輸液方法與敞口輸液比,閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時,不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶,可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人[9]對此專門實驗并證實了其危害。
3.4.4棄液問題為防止器具和洗氣問題,棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑,需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴),應在處方時考慮到棄液問題。
3.5環境條件環境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應發生率。病室的清潔衛生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長,在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱,或冬季在無空調設施下給病人大量輸液,又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰等。
3.6個人病況輸液一般用于血容量不佳,水、電解質,酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應相似。臨床上要注意兩者的區別,如混淆,有可能因繼續輸液而加重不良反應,或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是:輸液質量指標是一個限量[10],內毒素、微粒數量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此,對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者,即使輸液質量合格,臨床應用正確無誤,仍應注意輸液不良反應發生的可能。
現將發生輸液不良反應的人為因素與直接原因之間的的關系歸納如下:
人為因素
直接原因
輸液質量A內毒素ABDEF
貯存運輸B微粒ACDEF
處方配伍C理化性質ACF
輸液過程D活菌污染ABDE
環境條件E低溫輸液DEF
個人病況F致過敏原ACDEF
操作不當D
4.實施全面質量管理(TQC)、控制輸液不良反應
八十年代起,全面質量管理的實施使醫院制劑質量控制的環節從單純的生產過程擴展到與生產相關的各個環節,為確保發出合格的輸液作出了重要貢獻。我們認為,就醫院而言,要保證用到病人身上的輸液是合格的,應將全面質量控制的范圍進一步擴大到臨床。具體可用下表歸納,分八個部分:
4.1人員管理制劑人員、醫生、護士均需具備相應資格,具有相應技術要求,對輸液相關知識及輸液不良反應原因、癥狀、處理方法熟悉了解。
4.2房屋與設施制劑室布局合理,室內裝修符合要求,有凈化設施等,臨床應單設輸液貯存柜和配液間,病房裝修符合衛生無塵要求。
4.3設備管理制劑室對制劑、藥檢、傳輸管線的選擇、安裝和使用、維護等進行管理。臨床配液間等應配有滅菌設施(如紫外燈),器械科保證臨床輸液相關器具進貨質量。
4.4衛生管理包括制劑室和病房的環境衛生,工作區域的衛生,對設備、容器用具的洗消,工作服及個人衛生的管理。
4.5倉儲管理制劑室對原輔料、內包裝、成品的倉儲管理及臨床對輸液保存、發舊存新及輸液器具的保管規范化。
4.6生產管理(輸液管理)生產管理指制劑室對生產工藝、原輔料、制劑用水、清場、批號、標簽、不合格品進行管理。輸液管理指對醫囑審核、處方配伍、輸液過程等進行管理。
4.7質量管理制劑室質量管理范圍包括質量監督、檢驗、監控、藥檢室管理等,臨床指輸液不良反應報告制度的實施,以及對制劑室常規下臨床科室訪問工作的合作。
4.8文件管理制劑室對大輸液生產全套法規、規程、記錄、報告要專人負責,定期檢查。臨床輸液相關文件包括病歷記錄,輸液不良反應報告等。也可將輸液不良反應上報專門機構登記備查。
5.引入藥學服務(PC)觀念,控制輸液不良反應
藥學服務是提供直接和有責任的、以達到提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的服務[11]。藥學服務是一個全新的概念,盡管時間很短,但效果十分明顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說,TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應方面尚屬探索階段,我們認為首先應考慮到以下一些問題。
5.1用藥必須嗎?是否一定要輸液?原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要?臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑,是否一定要采用這種方法?
5.2加藥合理嗎?有無配伍禁忌?臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數。換個角度考慮,所加藥品(針劑)能否改為口服,是否真的需要聯用那么多針劑?
5.3所選輸液合適嗎?如靜滴青霉素,用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋,因青霉素在葡萄糖的酸性環境下更易水解而產生致敏原,誘發輸液反應。
5.4所選輸液劑量如何?一些抗生素在一定溫度下可以水解,小容量輸液既能縮短輸液時間,使水解減少,又能保持較高的血藥濃度。
5.5輸液不良反應發生后,尋找原因時對醫、藥、護、患各環節具體情況是否有全面了解,平時聯系是否密切?因為輸液反應的發生誘因很多,關起門來查原因不利于系統控制,有時能解決問題,有時并不能解決問題。平時醫、藥人員間加強聯系是十分重要的。
5.6藥師宣傳工作如何?藥師有無將新型輸液(如腸道外營養劑等)的功能、注意事項及時準確地向醫護人員介紹。
5.7是否建立了輸液不良反應反饋制度?藥師對反饋信息是否全面了解?
5.8是否建立了日常制劑質量臨床調查制度?即臨床向本院制劑室常規性質量調查的反饋。
5.9有無建立黃卡?即藥歷表、病人用藥記錄??杀苊膺^敏體質再次發生輸液不良反應。黃卡制度從80年代就有專家呼吁推廣,但至今尚未完善。
5.10輸液中是否對特殊病號保持警覺?特別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。
總之,臨床輸液不良反應產生的原因是多方面的,要降低其發生率,有賴于醫、藥、護的密切結合,做到全面控制輸液質量,并在做好醫療服務(medicalcare)、護理服務(nursingcare)之外,重視藥學服務(pharmaceuticalcare)的作用,使輸液的應用真正能提高病人的生命質量,而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應。
參考文獻
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9.徐可振,全軍藥劑臨床藥學學術會議資料匯編1987;129
【關鍵詞】 本科;教學;管理;水平
基礎醫學部是我院規模最大、人員最多、教學任務最重的教學部門,在整個學校的工作中占有舉足輕重的地位。教學管理是高校管理的一個重要環節,具有獨特的復雜性、繁瑣性和重復性,是高校管理科學化的一個重要課題,關系到教學的各個環節,也直接影響到教學質量的高低。要真正提高教育質量、深化教學改革,教學管理改革一定要先行[1]。為適應學院改革發展,近幾年來我們以本科教學評估為契機,不斷研究和探索基礎醫學部管理新模式,促進了各項工作的開展。 2005年,基礎醫學部正式將迎評工作納入議事日程,按迎評促建的要求,確定了基礎醫學部基本工作思路:面向學院各專業,研究、實施、改革和創新基礎醫學教學。抓住一個契機,做到四個促進,即以評促建、深化改革、規范管理、提高質量、加快發展為有利契機,促進教學思想、教育觀念的更新,促進教學改革、建設、管理、質量的提高,促進教學條件的改善,促進師資隊伍建設和教師精力向教學的投入。幾年來主要做了以下幾方面的工作,收到了良好的效果。
1 強化教學中心地位,不斷提高教學質量
基礎醫學部以“夯實醫學基礎,培養優秀醫學人才”為工作目標,以提高教學質量為中心任務,通過加強師資隊伍建設、學科建設、課程建設、實驗室建設、教學基地建設,強化教學管理,深化教學改革,使教學質量不斷提高。為達到此目標,我們加強了以下4個方面的工作。
1.1 領導重視確保教學工作為中心 教學工作是基礎醫學部的中心工作,為確保其中心地位,首先領導十分重視教學工作,由部主任主要負責教學管理,并指導分管副主任做好學科建設、專業建設、課程建設及實驗室建設,確保教學高效率高質量的順利運行[1]。近3年召開專題教學工作會48余次。每周召開部領導例會,研究、布置、總結近期工作。定期召開教學工作會議;每學期到教研室、實驗室調研;巡視考場,參加教學研討會。從思想到行動真正把教學工作作為重中之重。近幾年獲自治區教學成果二等獎2項,學院優秀教學成果一等獎3項,學院優秀教學成果二等獎1項。
1.2 制度健全強化管理 (1)為了保證管理水平上層次,首先確保有一支得力的管理隊伍。通過競聘上崗選聘了教研室主任、實驗室主任等各級教學管理人員,其結構合理、學歷層次和整體素質高,服務意識強。分管教學的副主任為醫學博士,實驗中心主任為醫學碩士,均為高級職稱。通過舉辦教研室主任、實驗室主任培訓班和經驗交流會,聘請有豐富管理經驗的高年資教研室主任介紹管理經驗,使教學管理隊伍更加明確自身的管理職責,提高了管理藝術和水平。(2)教學、科研、思政、學生管理各項工作實行目標責任制管理,制定了詳細的科學合理的目標管理指標體系和獎懲措施。工作業績作為職稱評聘、考核評優的主要依據,并實行教學事故一票否決。(3)健全完善各種管理制度和監控機制。每學期進行教學檢查3次;期末領導巡視考場;實行各級聽課制度:部領導聽課>4次/每學期,專家組成員聽課>3次/每學期,教研室主任、教師相互聽課>3次/每學期;組織學生對教師課堂教學效果評價;各教研室之間交叉進行試卷評閱、成績錄入的全面檢查,確保差錯率低于1 %。
1.3 加強培養確保師資水平 (1)高學歷、高職稱教師承擔本科教學工作。教授和副教授為本科生授課年均90%,并保證授課質量。以教學評估對教師授課的要求,嚴格訓練教師的授課過程,以教學名師的觀摩教學帶動教學水平的提高;(2)采取多種措施加強青年教師培養。集中培訓和個別指導相結合。每年基礎醫學部對新進青年教師舉辦崗前培訓班:進行專題講座,請相關專家教授分別開設專業思想和職業道德教育、如何書寫規范的教案、如何備好課、如何講好課、多媒體課件制作、網絡課程及網頁制作、醫學論文寫作的基本知識等課程,安排觀摩教學等。各教研室對青年教師實行指導教師負責制,指定副教授以上的高年資教師對其進行理論和實驗的專門培養。1~2年內主崗位在實驗室,兼顧專業的學習。定期進行專業理論閉卷考試、實驗技能考核。提供外出進修學習、培訓機會,并鼓勵報考博士、碩士研究生。鼓勵指導青年教師參加授課比賽、教案比賽等。要求青年教師盡快進入角色,適應教學崗位。近幾年青年教師獲國家課件比賽優秀獎2人,授課及課件比賽一等獎2人、二等獎4人、優秀獎3人,學院授課比賽一等獎5人、二等獎6 人、三等獎12人,學院教案比賽一等獎2人、二等獎3人、三等獎5人。
2 加強課程體系改革與課程建設
2.1 學科重組調整與更名 多年以來微生物學和免疫學同在一個教研室,微生物學教學占優勢,而免疫學從教學時數到師資配備等各方面均處于弱勢地位。然而,免疫學是基礎醫學、臨床醫學、預防醫學各學科的交叉滲透學科,是新知識、新理論發展迅速的前沿學科,必須予以加強。另外,寄生蟲學從國內外的發展趨勢看則是相對萎縮學科。為此,2005年將微生物學、免疫學、寄生蟲學教研室進行調整,成立了免疫學教研室,由4名免疫學碩士組成,提高了免疫學師資力量,強化了學科特點,提高了教學水平。微生物學與寄生蟲學教研室合并為病原生物學教研室。寄生蟲學教師兼任微生物學課程,彌補了課時不足,改變了教師資源閑置的現象。達到了優勢互補、合理利用教學資源、充分發揮三個學科師資積極性的目的。為順應國際國內潮流及分子生物學的迅猛發展,2004年將生物化學學科更名為生物化學與分子生物學。為加強實驗室管理,做到資源共享,充分利用基礎醫學實驗室和實驗設備,特別是大型、較貴重儀器,成立了基礎醫學實驗中心,將原來附屬于各教研室的實驗室合并為5大實驗室,由實驗中心統一管理,收到了良好的效果。2006年該中心被內蒙古教育廳評為基礎醫學實驗教學示范中心。
2.2 課程建設與教材建設 積極進行課程建設并推進課程負責人制。2005年進行的首批精品課程評選,在上報的全部3門醫學課程中,基礎醫學部的生理學和人體解剖學兩門課程入選;2006-2008年又有生物化學與分子生物學、藥理學、病理解剖學三門課程入選自治區精品課程;人體解剖學為自治區示范課程。近三年基礎醫學部主編或參編各級各類教材、參考書83部,其中十一五規劃教材16部;基礎醫學部自己組織主編了實驗教材《基礎醫學實驗教程》和《基礎醫學課程雙語教材(選編)》,均由人民軍醫出版社出版。這些工作大大提高了包頭醫學院的知名度。
3 深化教學改革,促進學科發展
基礎醫學部重視開展教學研究,近五年完成自治區和學院教育教學研究立項課題13項;發表教學研究及管理論文20余篇。獲教學成果一等獎2項、二等獎3項;全區首屆教育科學研究優秀成果三等獎2項;包頭醫學院教學成果一、二、三等獎共18項。
3.1 加強教學方法、教學內容和教學手段改革 藥理學開展PBL、SGD教學法;病理生理學開展病例教學;生理學積極進行教學改革,組織了四屆生理學知識競賽,開設實驗設計等,其中“利用多媒體技術改革教學模式和考核方法”的課題在教育廳立項,并獲教學成果二等獎;病原生物學開展大學生蠕形螨感染調查、實驗技能競賽。多數教研室都開設了綜合性或設計性實驗。
3.2 積極開展多媒體課件教學 基礎醫學部率先使用多媒體課件教學并不斷總結經驗,舉辦課件制作培訓班,舉行課件教學研討會。現在基礎醫學部所有教師均有自制的多媒體教學課件,并積極參加課件競賽。“生理學互動辭典式多媒體課件研發”課題在教育廳立項,獲首屆課件競賽一等獎,主持人被授予“五一”勞動獎章,并獲全國課件競賽優秀獎、教學成果一等獎,并上報教育部參加國家教學成果獎評選。
3.3 積極推進雙語教學 從2005年開始,在醫學主干課程部分章節中開展了雙語教學,共計開出12門課程,以后每年都逐步增加開課數量和開課學時。召開了雙語教學研討會,總結利弊,取長補短。2008年組織編寫了《基礎醫學課程雙語教材(選編)》(人民軍醫出版社出版),并在本科生教學中使用,由聽課組、學生反饋意見對雙語教學進行質量監控,收到了較好的效果,多數同學對雙語教學給予肯定,認為對他們學習專業外語有一定的促進作用。更重要的是,通過雙語授課和編寫教材,對授課教師外語水平的提高起到了很好的督促作用。
3.4 探索考試方法改革 病理生理學連續兩年開展了無人監考考試,經過嚴密組織,收到了良好效果,重要的是加強了對學生誠信考試的教育;生理學開展人機對話考試、口試等,有效地遏制了考試作弊的惡習;其他學科也開展了形式多樣的考核方法的改革。
4 科研促進教學
4.1 異常Hb篩查 生物化學血紅蛋白研究室的研究工作在國際、國內都有很大影響。為了將科研應用于教學,達到科研促教學的目的,自1985年起,生物化學教研室將異常血紅蛋白篩查的研究課題應用于本科生實驗,在國際上首次發現了4例異常血紅蛋白,并正式編入本科實驗教材中。目前,學生實驗已篩查近2萬人次,檢出異常血紅蛋白 4例。該課題榮獲優秀教學成果一、二等獎各1項。
4.2 血栓形成儀的應用 由藥理教研室研發的血栓形成儀,1998年獲國家發明專利(專利號ZL88103071.6)。該儀器成為醫藥學領域研制止血藥、抗凝血藥及抗血栓藥必不可少的儀器。2002年至今,在我院本科各專業藥理學實驗課中應用,開出了“藥物對實驗性體內血栓形成的影響”的實驗。已發表3篇論文;2004年正式編入本科實驗教材中;2005年度獲包頭醫學院教學成果獎一等獎。2006年獲全區首屆教育科學研究優秀成果三等獎。
4.3 開展創新性實驗 為了鼓勵各學科積極探索新實驗及學生參與科研實驗,基礎醫學部設立了“創新性實驗教學研究獎勵基金”,近三年有14項創新性實驗得到資助,學生參與4篇。
5 加強學風建設
采取教師評學、學生評學,教授、副教授碩導、博士聯系學生班級,成立學風檢查組,不定期深入課堂檢查學習情況。發出倡議書,開展簽定“誠信考試、杜絕作弊”承諾書,舉辦“無人監考”考試等各項措施,以加強學風建設,倡導優良學風。