慢性病的管理原則精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇慢性病的管理原則范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

關鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區

選擇某社區醫院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對象，根據檢查結果及問卷調查結果深入社區，通過開展講座和家庭隨訪的方式對研究對象進行健康教育。一年后，對研究對象干預前后檢查指標、生化指標進行比較，結果顯示：干預后，研究對象的健康意識有了明顯的進步，研究對象的體質指數（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標改善，明顯優于干預前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。因此，加強健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險因子，在社區慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區醫院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關危險因素，制定個體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習慣，推測影響患者健康狀況以及誘發慢性病的主要因素。然后根據患者的個人體質以及生活習慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。

（2）心理護理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經濟負擔和心理負擔。加強對慢性病患者的心理護理至關重要，要重點關注有嚴重消極心理的患者，社區護士要對其進行及時有效的心理疏導。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經驗，減輕患者的壓力，重新建立戰勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現和常見誘因，教會患者注意監測并觀察慢性病常見急慢性并發癥，并及時做好相應處理。強調慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩定;糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區護士必須耐心細致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應詳細講述監測血糖的方法與注意事項，并對相關檢查結果進行詳細記錄。如患者出現面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復述注意要點，確?；颊呃斫庀嚓P知識。

（5）干預后處理

對研究對象生活方式干預1年后，再次進行體檢，指標主要包括體質指數、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預前后體格檢查、生化等指標。通過問卷的方式對患者干預后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數據進行統計學分析，采用t檢驗方法，P<0.05為差異，有統計學意義。

二、結果

由表1可知，干預后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標改善明顯，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。由表2可知，干預后空腹血糖、三酰甘油等生化指標明顯改善，差異有統計學意義（P

三、討論

相關研究表明，生活方式在慢性病發生、發展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發展，幫助患者養成良好的生活習慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區居民慢性病防治知識的干預效果評價[J].浙江預防醫學，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強綜合監測與干預應對慢性病的挑戰[J].中華預防醫學雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強化生活方式對早期代謝綜合征患者的干預效果[J].中國慢性病預防與控制，2012，20（4）：432-433.

篇(2)

為加強我縣城鎮基本醫療保險門診慢性病管理，按照上級有關文件精神，結合我縣實際，現就門診慢性病鑒定、與協議醫療單位簽約、醫療費聯網結算等問題通知如下：

一、規定門診慢性病的鑒定。

（一）資格的認定。

為確保門診慢性病聯網就醫結算制度順利實施，我縣將對以前已取得規定門診慢性病資格以及年度新申報門診慢性病資格人員統一組織鑒定。

1、申請門診慢性病鑒定人員需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一張；

（2）身份證復印件和農業銀行開戶帳號復印件；

（3）近期二級以上醫院診斷證明書、兩年內連續治療的門診病歷原件及復印件、近期化驗單或檢查報告單原件及復印件或住院病歷復印件。

2、申請門診慢性病人員資格的初審。

申請人持以上基本材料，于到縣醫療保險處進行資格初審，初審合格的,填寫《市基本醫療保險門診慢性病資格申請表》，并于，到縣中醫醫院進行鑒定（各單位安排表見附件1）。

3、申請門診慢性病人員資格認定。

從全縣醫療鑒定專家庫中抽調人員成立慢性病鑒定小組，對初審合格的人員進行鑒定。經鑒定符合規定門診慢性病標準的，享受相應的醫療補助待遇。

（二）慢性病制度的其他規定。

1、建立規定門診慢性病復核制度。第一類門診慢性病待遇的審核年度為兩年（自鑒定之日起），如所患疾病仍未治愈、需繼續門診治療的，應在審核年度到期前三個月內辦理復審手續。第二類門診慢性病不設待遇審核期限（慢性病分類表見附件2）。

2、建立季度申報鑒定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病資格要求增加病種的，按初次申報慢性病資格的要求及程序辦理，每季度最后一個月的25-30號到縣醫療保險處申報。

二、門診慢性病醫療費的結算。

門診慢性病醫療費用實行聯網結算。

（一）與定點醫療機構簽約流程。

1、經鑒定，被確認為規定門診慢性病的城鎮參保人，務于，持身份證到縣醫療保險經辦機構領取《慢性病簽約信息登記表》，在協議服務的醫院、社區衛生服務機構（名單見附件3）各選一家，作為自己的慢性病定點醫療單位。門診慢性病參保人在選擇慢性病協議的社區衛生服務機構時，應與普通門診統籌簽約單位一致。

2、門診慢性病人根據所選協議服務單位填寫《慢性病簽約信息登記表》，并簽字確認，后持縣醫療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的協議服務單位分別進行簽約，定點單位為慢性病人建立大病歷。

3、縣外市內居住的門診慢性病人，持縣醫療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的居住地協議服務單位分別進行簽約，居住地定點單位為慢性病人建立大病歷。

起，規定慢性病人員須到自己簽約的醫療機構中進行門診就醫治療，發生的醫療費用，不再手工報銷，實行聯網結算。不在簽約協議醫療單位就醫購藥發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

聯網結算前的門診慢性病醫療費用按原辦法執行。

4、市外居住門診慢性病人在所選異地定點醫院就醫購藥，醫療費按原辦法結算。

5、門診慢性病人簽約按自然年度，簽約后，年內不得更換。需變更的，應在每年的向縣醫療保險經辦機構提出書面申請，辦理次年度的變更手續；逾期不申請的，視為確認上年度簽約單位。

（二）在協議醫療服務單位就醫結算流程。

1、協議醫療單位設立專門門診慢性病結算窗口，負責門診慢性病結算的相關業務。

2、門診慢性病參保人憑社?？ǎㄡt保卡）、身份證等有效證件，到本人簽約的協議醫療單位“門診慢性病窗口”刷卡就醫購藥，到指定窗口進行費用結算，工作人員通過收費系統將本次門診消費信息上傳至醫保系統，系統統一生成一式三聯的門診慢性病費用結算單。

3、門診費用的結算標準。參保人在簽約協議單位就醫購藥的，其納入慢性病補助范圍的合理醫療費用，先由其個人賬戶余額支付，個人帳戶余額不足支付的，起付標準以上、最高限額以下部分按規定先報銷30%，其余部分由參保人足額繳納現金，年底視基金結余情況實行二次補償。

（三）轉診結算流程。

1、外轉診辦法。

參保人確因病情需轉診治療的，由簽約就診醫院的主治定崗醫師根據逐級轉診的原則，開具《門診慢性病市內轉診登記表》或《門診慢性病市外轉診登記表》，并在參保人門診大病歷中詳細記錄，由醫院醫?？茝秃舜_認。

2、轉診后的費用結算。

參保人到轉入醫院門診就醫，醫療費用現金結算。相關門診醫療費用發票處方及轉診登記表在費用發生后1月內交由簽約醫院，簽約醫院為參保人開具收存發票證明，進行微機錄入和審核結算，墊付相關慢性病補助資金，將發票和轉診登記表單獨存檔備查，并由經治定崗醫師負責將相關轉診治療經過詳細記錄在門診大病歷中。

參保人門診慢性病市外轉診的醫療費用，城鎮職工、城鎮居民需首先個人負擔10%和15%后，方按我市補助政策執行。

參保人每次轉診，均需開具相應轉診登記表，未辦理相關轉診手續發生的費用不納入門診慢性病補助范圍。

三、門診慢性病醫療費用的補助待遇。

1、門診慢性病費用補助標準。

門診慢性病費用的補助標準按“以收定支，收支平衡”的原則，設置起付標準和年度最高支付限額，城鎮職工和城鎮居民慢性病起付標準均為1000元，年度最高支付限額分別為32萬元、12萬元（門診起付標準、最高支付限額與住院起付標準、最高支付限額合并計算）。起付標準以上最高支付限額以內部分，在職人員、退休人員和城鎮居民的最高補助比例上限分別為70%、80%和50%。

2、實行病種分類優惠限額管理。

慢性病人在簽約的社區衛生服務機構發生的門診醫藥費用實行“病種分類優惠限額”管理（病種分類限額見附件2），參保人有一種以上慢性病的，每增加一個病種在原限額標準的基礎上增加1000元，最多增加2000元。年內超出限額部分，統籌基金不予補助。符合規定病種的醫療費用，起付標準以上、優惠限額以下部分，補助比例提高5個百分點。

門診慢性病人在簽約的醫院就醫，發生的符合規定的醫藥費用不受限額限制，按門診慢性病有關規定予以補助。

篇(3)

關鍵詞：“慢性病自我管理”，技能培訓，危險因素指標

隨著我國人口老齡化程度的提高，糖尿病、高血壓等慢性非傳染性疾?。ê唽憺槁莶。┑陌l病率也逐漸升高，對人們的生命健康造成嚴重的威脅。慢性病的自我管理作為一種新型疾病管理模式，在許多國家已經成功運用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成為我國慢性病防治策略的一部分。美國斯坦福大學患者教育研究中心創立的慢性病自我管理教育課程，其特點是鼓勵學員高度積極的參與，讓患者保持主動性進行自我管理。著重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通過行為的改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年南通市新城橋街道易家橋社區46名慢性病患者（原發性高血壓31例，糖尿病15例）作為觀察對象，其中，男22例，女24例，年齡58-84歲，平均（71.31±4.75）歲，高血壓患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情較輕，無嚴重的并發癥，方便交流和溝通，有一定的文化水平和政治修養，理解能力好，完全了解培訓的目的，自愿參加。具體能做到：①準時出席每一堂課程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少兩星期時間體驗新學到的東西，⑤制定及完成1 w的行動計劃，⑥每星期伙伴通電話，⑦上課時關掉手機。

1.2方法 46例慢性病患者分成三組，高血壓兩組，分別為15例，16例，糖尿病一組15例。所有患者培訓前和培訓后半年進行免費體檢，具體觀察血脂、血壓、血糖及體質指數的指標的變化。每組由經過培訓的慢性病患者任組長，社區醫生協助，組長在每次培訓前須進行明確的任務分工，培訓中密切協作。進行1次/w，2.5 h/次，連續6 w的技能培訓。培訓內容為“慢性病自我管理”技能培訓活動項目中“身心力行”課程。課程安排如下：第1 w讓患者自我介紹，說明自我管理的原則，由慢性疾病所引起的問題，講解慢性疾病和急性疾病的區別，指出各種慢性健康問題的共同之處；講解運用心力和分散注意力應對癥狀的技巧，比如調整呼吸、放松肌肉、積極思考、祈禱、冥想、倒數三的倍數、看電影閱讀、做園藝等技巧。第2 w安排三類適合的活動緩解患者出現的負面情緒，如沮喪、憤怒和恐懼，三種活動為：①伸展或拉松肌肉和關節的柔韌性活動，②借助阻力來增強肌肉力量的活動，③步行、騎自行車、游泳及舞蹈等增強耐力的活動。第3 w培訓，慢性病患者經常有疼痛、易疲勞癥狀，首先我們介紹引起疼痛和疲勞的原因和處理疼痛和疲勞的技巧，如避免疲勞，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松運動，保持活躍的社交生活，正確使用藥物，利用冷熱敷和按摩。第4 w介紹健康飲食，每天吃新鮮的水果和蔬菜，選擇低脂肪、低膽固醇的食物，注意碳水化合物的量（建議糖尿病患者45-60 g/餐），減少鹽分和c的攝取量，飲大量液體（6～8杯/d），同時囑每天吃得多元、吃得定時。第5 w培訓藥物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至終身服藥，藥物在治療的同時可出現負面效果，如無效、過敏、副作用，在藥物出現過敏反應時囑其立即停藥，出現無效、副作用時首先請教醫生，不能私自停藥，可以請醫生更換一種藥，或者伴食物或大量水分服藥，或睡前服藥等方法預防或應對藥物副作用。慢性患者以中老年為主，藥物常常忘服或漏服，可以培養患者將服藥與自己的日常生活習慣聯系在一起。第6 w主要培訓患者與醫護人員溝通和積極照顧自己的技巧，如預先準備、表達接受、用心聆聽、要求說明，積極與醫護人員合作。6 w培訓結束后鼓勵慢性病患者要堅持制定適合自己的行動計劃，互相支持與幫助，盡自己最大的努力去完成計劃。

1.3評價指標 體質指數：BMI，血壓，血糖，血脂。參照國際標準：BMI≥28為肥胖，24-28為超重，18.5-24為標準。BP≥140/90 mmHg為高血壓，FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L為糖尿病。國內一般成年人空腹血清總膽固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L為高脂血癥；

1.4統計學分析 采用SAS 9.0軟件包進行數據分析，P

2.結果

46例患者經過6 w的技能培訓，無1例上課遲到或缺席，都能以積極的態度參加每節課的學習，積極舉手發言，認真記錄。大部分患者對我們這次“身心力行”課程的技能培訓給予了充分的肯定。學會了怎樣制定計劃，實施計劃，了解了慢性疾病和急性疾病的區別，能指出各種慢性病健康問題的共同之處。正確對待負面情緒，體會到體育活動（或）運動的重要性，熟悉溝通技巧和應對疼痛、疲勞的方法?；颊吣軌蛑辽僬f出四個利用良好的飲食習慣管理自己的方法。養成了良好的按時服藥習慣，能說出兩種減少藥物副作用的方法。就診時要帶齊相關病歷、檢查資料。知道如何向醫生匯報自己的健康情況，以便能得到他們及時、正確的幫助。慢性病在某些因素的影響下，可以出現一些急診指征，應詳細了解這些指征的癥狀，一旦發現應及時去醫院就診。培訓前及培訓6個月后進行免費體檢，取各項指標的平均值比較，兩次體檢結果，見表1。

6個月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明顯的改善。P

3.討論

篇(4)

【關鍵詞】慢性??；老年患者；健康素養；干預；社區

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-200-02

隨著醫學科技的普及以及群眾生活水平的日漸提高，我國老年人口比例與日俱增。近些年來，老年人群患有常見病和多發病的比率呈持續上升的態勢。為此，在社區內推行對患者健康素養的干預刻不容緩[1]。本文運用抽樣調查的方式，對鐵嶺市銀州區紅旗街八三社區慢性病老年患者100例行健康素養的干預措施，對比干預前后常見病和多發病的患病比例。

1資料與方法

1.1一般資料： 采用抽樣調查的方式，選取鐵嶺市銀州區紅旗街八三社區慢性病老年患者100例行健康素養的干預措施。其中，男性57例，女性43例，年齡62-89歲，平均年齡（75.3±3.8）歲。干預前100例被調查病患中，有62例患有常見病，占總人數的62.0%；67例患有多發病，占比67.0%[2]。干預前后全部患者在性別、年齡、疾病類型等方面對比不具有顯著性差異（P>0.05），具備可比性。

1.2方法

1.2.1舉辦社區健康教育講座： 對社區老年慢性病患者的護理、管理手段較多，主要有定期測量血糖、血壓、舉辦疾病常識講座等。通過了解和掌握常見病、多發病等疾病的預防常識，老年患者會自覺地形成科學健康的生活習慣。根據臨床顯示，倡導積極健康的生活習慣對于減少老年人常見病和多發病的發病率十分有效?；诖耍揽抗芾砀深A，老年病患需每天3次刷牙、飯后3min內刷牙，保證每次3min，每天排便、勤換衣褲，室內堅持開窗通風；飲食上要少食多餐，低脂低鹽，粗細糧混搭，多食用水果蔬菜；嚴控吸煙，眾所周知，吸煙是引發老年常見病和多發病的直接因素之一，根據社區老年患者易發癌癥、心血管病癥的特征，在社區內要進一步拒絕煙草宣傳，使吸煙率得以下降，并定期檢查煙齡較長患者的健康狀況；控制體重，老年患者常會因超重而誘發糖尿病、中風、痛風病、心血管等多種慢性疾病，致死率空前增加，這便要嚴格減輕體重，避免超重現象；保持心態健康、精神愉悅同樣對于老年患者防治常見病和多發病大有裨益，社區要加大宣教力度，通過定期舉辦老年人群喜聞樂見的精神文化活動，陶冶情操，使其及時將不良情緒得以排解，以更加樂觀、積極的情緒直面生活[3]。

1.2.2科學指導老年患者的運動： 老年患者要牢固樹立“生命在于運動”的健康理念，根據身體健康情況選擇適合于自身的體育運動，以延緩衰老，最大限度地提高生活品質，改善生理機能。同時，由于社區活動空間有限，老年患者年事已高，運動強度不宜過大，可選擇騎自行車、打太極拳、練太極扇、慢走、倒走、做體操等運動項目，每日堅持騎車或走路25-30min，每周3次則可提升心肺功能，緩解由于年齡所致的骨質喪失，使大腦更加靈活，精神得到放松，體質增強，改善了睡眠質量，有效地減少各類老年常見病和多發病的出現。

1.2.3引領社區老年患者學會自我觀察與監測： 老年慢性病患者要自主觀察和監測，盡早發現慢性疾病癥狀，進而有效地防范病情蔓延。例如，針對常見的高血壓這一老年慢性病，患者要對身體所表現的癥狀進行及時感應，及時協助社區檢測血壓，患者同時要形成按時用藥的習慣，將血壓穩固在適當的水平；糖尿病患者的飲食也要加以控制，并定期測量血糖[4]。

1.2.4營造和諧、寬松的護患關系，提高疾病的預防意識 對于慢性病的臨床健康護理干預需堅持因人而異的原則，針對住院期間的患者積極搞好評估、診療與實施工作，立足于癥狀和病情發展的實際，通過采用“一對一”護患溝通模式，病房懸掛健康宣傳手冊，發放傳單等手段[5]，引領患者與同類病癥的病友互相交換治療經驗，加強心理的輔干預，在治療中提高防治疾病的意識。

1.3統計學分析： 運用SPSS17.0統計學軟件進行檢驗，P

2結果

經由科學、系統的健康素養干預后，被調查的100例老年患者中，常見病的患病人數下降到22例，占總人數的22.0%；多發病的出現人數下降到26例，占總人數的26.0%（P

3討論

社區老年人群的常見病主要有心血管疾病、高血壓、腦血栓、糖尿病、動脈硬化和高血脂等[6]?；颊呋疾r常會發生同疾病無直接關聯的非正常改變，大都以精神不振、情緒失控為首要表現。擇其要者，老年常見慢性病的主要特征有：并發疾病增多，病情相對嚴重，康復進程緩慢，病程較長；反應異常遲鈍、主訴不多。根據老年常見慢性疾病的發病特點及疾病類型，社區要及時進行健康素養干預舉措，以患者作為健康干預的中心環節，通過多種切實可行的健康指導、健康診療和健康教育措施，為患者提供優質的、高效的醫療干預服務。本次調查顯示，社區健康素養干預對老年慢性疾病的緩解具有十分顯著的療效，值得推廣。

參考文獻

[1] 李水洪，龍建. 對慢性疾病患者心理干預的思考[J]. 臨床心身疾病雜志. 2008，12（04）：11-13

[2] 黃艷華. 120例社區慢性疾病病人健康教育現狀的調查分析[J]. 家庭護士. 2010，10（19）：32-34

[3] 龔燕青，王珍，楊妍妍，潘蓉，田凌云，劉麗娟. 國外老年人常見慢性病自我管理有效性的循證依據[J]. 國際老年醫學雜志. 2012，23（01）：40-41

[4] 張琳，劉新，寧艷花，古博榮. 社區老年高血壓患者自我效能與自我管理行為的相關性研究[J]. 中國老年學雜志. 2013，20（12）：54-55

篇(5)

2010年夏,我們單位參加無錫市疾控錢云老師組織授課的該項目師資培訓班后,返回社區,選擇群眾基礎較好的陽山社區,針對實際,精心準備,并結合高血壓、糖尿病兩大慢病為具體切入點,開展了《高血壓、糖尿病等慢病自我管理技能推廣培訓》講座。在內容編排上作了增減,一方面加進了高血壓、糖尿病的有關健康科普知識,使講座更具實用性和說服力。另一方面,對講座中有些一時難以為基層居民理解接受的知識作了選擇梳理,從而保證了大家在短時間內接受體驗慢病知識的實效性。反饋表明,我們帶來了一種新的醫療理念,一種新的慢病應對思維,取得了預期效果。

陽山是著名桃鄉,根據居民隨陽山水蜜桃種植特殊性多有起居早晚、忙閑不定這一特點,及中老年人慢病特點,在授課時,我們以講解為主,穿插講一些居民身邊的活生生的失敗或成功的病例,讓大家從具體案例中體會到慢病管理的重要性和益處,吸取教訓,改進不足,做得更好。在課件中,具體加進了目前CDC重點關注之“高血壓、糖尿病”兩大慢病的健康科普知識與“和平共處原則”,如何管理,如何服藥,什么是它們的應急狀況、必須立即醫療干預等等。結合一些桃農的疑問:為什么賣桃子的時候不覺得累,賣過了,閑了,反而覺得累,要生病?我們就試著利用祖國的中醫中藥知識,用王琦教授的“9種體質相”理論跟他們解釋:什么是陰虛體質,陰虛的人為什么不覺得累,怎么調理等等。針對居民關注的一些具體健康問題如整體健康自評、健康擔憂、疲勞、氣短、疼痛、失能、情緒低落及社會活動/角色受限等,我們也按培訓要求做了簡單扼要的闡述,并讓大家互動,互相交流應付慢性不適的經驗與體會,讓學員互相學習,取長補短,共同體驗和戰勝疾病痛苦。針對失眠患者,我們教他們怎樣有效助眠、不拒絕助眠藥,并用季羨林大師和身邊一些長壽者的實例,解開他們的的困惑。針對各種疼痛,我們也提出了一些可以試試的緩解方法,如冥想、太極,適當參與麻將、撲克等民間娛樂,尤其如參與陽山地區群眾基礎較好的健身舞、門球、爬山等鍛煉活動。課后,一些居民由衷感慨道:原來看病可以這么看,原來我們可以與慢病和平共處。

我國的醫療體制雖然正在轉型,但由于國情所致,在解決一些慢性病問題時,醫療干預所起作用有限、且費用昂貴已成詬病,又由于慢性病人的預防性干預和衛生保健活動通常都必須長期在社區和家里執行,單純的醫療行為可操作性和可持續性均有不足。慢性病已成為我國多數地區的主要健康問題之一,隨著我國人口老齡化的加劇,慢性病者患病的絕對數和相對數更將日益增加。這些均是客觀存在的事實。而通過這次交流傳播,我們體會到,該技能的推廣培訓的確可以讓一部分社區居民學會自我管理,解決一些健康問題和慢病困擾。

篇(6)

在中財辦定點幫扶下，劍河縣今年在全省首推貧困人口慢性病建檔立卡救助試點，把貧困戶慢性病兜底救助作為醫療扶貧的重要內容，通過構建資金保障體系、健全報銷審批機制、創新服務監管機制，積極探索建檔立卡貧困戶慢性病兜底救助機制體制，致力于解決慢性病貧困戶因病致貧、因病返貧問題。

兜底：讓貧困患病者看得起病

岑松鎮苗寨村一組的邰金貴，已經被尿毒癥困擾了六年，每周三次血液透析，花費30多萬。原本一個小康之家，被病魔拖進了貧困深淵。

“幾年下來，積蓄花完了，還欠下一屁股債，我這個病，根治不了，有錢就活，沒錢就死?！臂⒔鹳F幾乎沒了信心。每次血液透析的費用少則上千、多則上萬，就算有合作醫療的報銷，個人支出的部分依然是壓在全家人身上的巨石。

在2015年以前，縣城的醫院沒有設備，還要去凱里市相關醫院，縣外報銷比例更低，加上路途花費，負擔沉重。

“女兒還在讀大學，一年要上萬元費用，真不知道怎么辦?！臂⒔鹳F幾乎撐不住了。

今年，邰金貴1至9月的醫療費用達8萬多元，經合作醫療報銷了90%和大病保險補償1%以后，個人支付的部分仍然近8千元。

從9月份開始，劍河縣出臺了貧困戶慢性病兜底救助機制，給幾乎陷入了絕望境地的邰金貴一家帶來希望。9至11月，邰金貴的治療費用總計3萬多元，合作醫療報銷比例90%，提高了補償比例的大病保險補償5%，民政補償5%，綜合報銷比例達到了100%。

“現在好了，我再也不用為治病花錢發愁了。”邰金貴說。

9月，《劍河縣提高建檔立卡農村貧困人口慢性病醫療救助保障水平推進精準扶貧實施方案（試行）》公布實施，在全縣范圍內開展農村貧困人口慢性病醫療救助。統籌新農合基本醫療補償及大病保險資金、民政醫療救助資金、計生利益導向資金，對符合條件的建檔立卡慢性病貧困戶進行救助。

按同級醫療機構住院補償比例，劍河縣對建檔立卡貧困人口慢性病門診費用進行補償，新農合基本醫保按80%比例報銷，符合新農合大病保險補償條件的給予再次補償后，個人負擔部分由計生、民政等部門專項資金予以100%兜底救助。對縣內住院率高、住院費用較多、易導致因病致貧的活動性結核病、白血病等8種慢性病，個人負擔部分100%兜底救助。

在具體實踐中，劍河逐漸擴大救助范圍和提高了報銷比例，在黔東南州規定的24種慢性病的基礎上，將腎病綜合癥、痛風等5種新增慢性病種，以及21種重大病癥一并納入建檔立卡貧困戶就醫補償救助范圍。

報銷：買藥也有大救助

楊紅蘭，劍河縣敏洞鄉朗洞村人，患肝硬化長達七年。

“我愛人這個病，主要靠藥物來維持，我們每年花費在買藥上的錢就要一兩萬元，這筆錢對我們來就是個天文數字?！睏罴t蘭的丈夫王倫權說。

由于妻子常年患病，無法干活，家庭重擔全部由王倫權一人挑，原本就貧困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折著楊紅蘭，也同樣折磨著家人。

王倫權曾無數次往返于縣城和凱里等地，按他的說法，他是“在為保妻子的命而消耗自己的命”。妻子無法根治的肝硬化，無底洞一樣的醫藥費，讓王倫權幾乎看不到生活的希望：“合作醫療只能報銷住院部分，對買藥的報銷只限于賬戶上的錢，幾百塊錢根本抵不了什么，買藥不敢買好的，太貴了。”

11月份的一天，鄉里的干部給王倫權帶來了一個好消息，說像他妻子這樣的患慢性病貧困農戶，買藥錢有一定的救助。他馬上跑到縣合醫中心詢問，果然有此政策，很快為妻子辦理了相關手續，并得到救助補償。

今年9月份以來，劍河縣在實施慢性病醫療救助中，通過安排縣級財政預算和社會募捐等方式，設立建檔立卡貧困人口慢性病救助基金，解決新農合保外藥品報銷救助問題。

“這個政策好??！以后可以給愛人買好一點兒的藥了?！蓖鮽悪嗾f。

服務：第一站也是最后一站

早上8c剛過，劍河縣合醫中心服務廳已坐滿了人。吳曉紅一坐到辦公桌前，整個上午就沒離開過椅子。

“從辦證到補償，我這里是服務對象來的第一站，也是最后一站?！眳菚约t一句話描述了自己工作崗位的職責。她這個窗口，業務范圍包括合作醫療補償、大病醫療補償、民政救助補償和保外藥品報銷救助等全部貧困人口慢性病救助內容。

在實施貧困人口慢性病救助工作中，劍河縣不但在救助內容上出真招，在服務和管理上也出新招。

“一站式”服務，讓老百姓不再奔走于樓堂院所。劍河縣構建部門協作服務機制，將所涉及的民政、計生等部門相關資金，年初根據預算足額預撥到合醫中心，由合醫中心統一代審代付，并每季度反饋救助情況，預算費用不足時，由各相關單位及時補足。

為便于高效管理和操作，劍河縣創新補償待遇備案審批機制，對建檔立卡貧困患者就醫申請慢性病補償待遇實施先批后審，并為其建立管理臺賬，約定救治醫療機構、治療內容及救治藥物等，適時掌握慢性病管理對象診療情況。每季度組織一次評審專家對申請救助的慢性疾病對象進行集中評審。對患者使用目錄外藥品的，按照先備案后使用原則，通過梯度補償和限制一次性購量的方式，確保藥品的合理使用。

劍河縣還積極構建監管運行服務機制，定期組織相關部門聯合開展督查，多渠道收集救助效果，研究解決工作中發現的問題。同時，加強救助資金運行跟蹤管理，資金使用在縣、鄉、村三級公示，接受全社會督查。

“我們正在探索建立‘二對一’簽約服務機制，針對貧困人口慢性病患者實際情況，安排一名鄉村醫生和一名專業醫師聯合聯系一名貧困人口慢性病患者，為他們提供優質的醫療跟蹤服務?！眲涌h健康扶貧指揮部負責人羅世興說。

篇(7)

[關鍵詞] 全科醫生；社區衛生；慢病管理；高血壓

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）10（a）-0141-03

慢病管理作為國家基本公共衛生服務內容，在我國廣泛開展，對高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛生服務的關鍵環節[1]，為了提升慢病管理質量，強化慢病管理的科學性，探索慢病管理的內在規律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統為實施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對象，實施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評價。以期為今后在慢病管理過程中更好的發揮慢性病管理系統的支撐作用，提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發區城東和健康花城兩個社區中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對象。研究對象的納入標準為：①被正規醫療機構診斷為2型糖尿病或原發性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時參加復診并遵守膳食、運動處方；④病程≤10年。研究對象的剔除標準為：①嚴重糖尿病并發癥及并發臨床疾患，如急性嚴重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運動障礙，包括骨骼關節病變及肌肉病變引起的運動障礙。在兩個社區中選取符合納入標準的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時間為2011年1～7月。

1.2 干預方法

整個研究管理過程以實施健康教育與管理干預為主，包括4個階段：導入期、強化期、鞏固期、維持期。其中導入期為2周，主要是對患者進行健康教育和參加管理前的培訓；強化期為6周，是患者形成良好行為的關鍵時期；鞏固期為6周，對患者的行為方式進行鞏固；維持期為14周，在這個階段，社區醫生的監管頻率下降，主要是監督患者鞏固前一階段的成果。通過4個階段的管理，達到最終讓患者學會一整套自我管理方法之目標。對研究管理對象，在導入期進行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內容，管理內容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運動和健康與飲食。每次復診時采取一對一進行強化生活方式干預。根據管理對象飲食和運動實際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運動、用藥等方面進行個體化指導，幫助管理對象正確認識疾病，形成科學的健康理念，逐漸養成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運動 根據管理對象所患慢性病的嚴重程度，評估其參與管理前運動情況，并幫助管理對象選擇合適的身體活動形式、頻率和時間。通過配戴iMate人體運動能量消耗監測儀，監測每人每日的運動能量消耗，數據上傳至慢性病管理系統進行分析，制訂個性化的運動處方，處方內容包括：患者每日運動的方式、平均持續時間、運動強度等。同時通過佩戴iMate運動能量監測儀，增加運動的趣味性，使患者自覺根據運動處方調整運動強度，達到有效運動量，養成科學的運動習慣。

1.2.2 量化飲食 如實記錄管理對象復診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統對膳食情況進行分析，如三大營養素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據患者飲食習慣開出個性化的膳食處方和督導語，指導管理對象合理膳食，糾正其不合理的飲食習慣。根據膳食指南等原則，結合管理對象危險因素和疾病情況，提供膳食指導方案。管理對象按照每周總量控制的原則，自主調節食物攝入分配；通過食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對象能根據季節的變換和個人喜好自己調控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實處。低鹽、低油飲食：向管理對象發放控鹽勺、定量油壺，量化管理對象每日食鹽、食用油的攝取量。規定管理對象每日食鹽攝入量不超過6 g，食用油攝入量不超過25 g（約30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對入選的80例管理對象進行調查，了解其吸煙和飲酒情況。對吸煙者和飲酒過量者進行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統中對吸煙和飲酒過量的人群進行定向健康教育指導，介紹吸煙和飲酒的危害及對身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實施方法。每次復診時采取一對一的強化干預。

1.2.4 心理疏導 慢性患者容易出現主觀感覺異常，注意力轉向自身，心境不佳，情緒不穩，被動依賴，情感脆弱，多疑，神經過敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴大慢性病對于生理和生活的影響，產生恐慌的情緒。針對以上心理問題，對80例管理對象進行心理疏導。心理疏導分為兩種，一種為小組心理疏導，11人為一組，通過群體座談的方式進行，整體試驗期間每人參加一次小組心理疏導；另一種為一對一心理疏導，在每次復診時進行。

1.2.5 病情監測 對研究管理對象所患疾病，定期進行病情相關指標檢測。監測指標包括：體重、體重指數（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個月每周復診1次，以后每2周復診1次，限期6個月。6個月后根據其具體情況確定是否繼續參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達標標準

根據《中國2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標：毛細血管血糖空腹時在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L為血糖控制達標。血壓達標的定義參考《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達標的定義：時點達標，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓< 140 mm Hg且舒張壓< 90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時達標[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項生理指標管理前后對比

管理前和管理后管理對象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

2.2 慢性病患者管理前后達標率比較

本研究糖尿病患者在管理前達標率為42.5%，通過慢性病管理系統對其進行膳食和運動的合理指導后，達標率達到75.0%。見表2。

本研究高血壓患者的血壓達標率在管理前為55.0%，通過慢性病管理系統對其進行合理指導與干預后，達標率達到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對健康知識的掌握得到很大程度的提高，多數患者認識到生活方式與健康狀況密切相關，并有意識地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預的過程中發現，部分依從性較好、自律性較強的患者，在管理后期臨床醫生的指導下減少了用藥量，且血糖、血壓各項指標一直趨于平穩[7-8]。

本研究發現，膳食管理在慢病管理中起著至關重要的作用。膳食管理具有兩大特點：一是個性化十分突出的，每個人都有自己的飲食習慣。二是膳食管理的最終落腳點在于患者自己，自我完成，自我調整飲食。重點就是要把健康飲食要求與個人飲食習慣有機的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過管理養成了科學的飲食習慣，尤其是糖尿病患者，學會了自我調整膳食結構。本文采用地區分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國大陸的區域劃分，設計了11大類地區性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預策略主要是宣教、勸導，有時效果并不滿意，短時間停止吸煙比較容易，長時間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實踐中，還要探索更多的，行之有效的干預途徑，以利患者從主動接受建議，主動戒煙、限酒。本文結果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標，與管理前比較有顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；血壓達標率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標，管理前達標率為42.5%，管理后達到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統在研究中發現的不足還需要進一步研究和改進。

[參考文獻]

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