循證醫學的四個原則精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫學的四個原則范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

口腔正畸學是口腔醫學四大臨床分支學科之一，是口腔醫學發展最為活躍的學科之一，也是極有發展前途的學科。錯畸形不僅影響美觀，而且影響口腔功能，由于錯畸形的發病率高達30%~50%[1]，因此，要求治療的患者越來越多。而同時，經過系統培訓的專業正畸醫生卻非常少。全國僅有9所主要口腔醫學院校進行正規的口腔正畸教學及臨床碩博士研究生培養。因此，口腔正畸專業的臨床進修教學已成為培養和提高本專業人才的重要途徑之一。在不同年資階段的進修學習，能使臨床醫生開拓視野，提高臨床思維能力，更好地服務于更大的患者人群。由此可見，不斷探索新的教學方法和新手段，提高教學質量，對我國基層正畸醫師的培養和正畸事業的發展，都有重要的意義。

1　循證醫學的概念

循證醫學(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學Gordon Guyatt教授正式提出以來，發展十分迅速，其應用于解決臨床問題的科學性和有效性已得到全世界臨床醫師的廣泛認同，EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”[2]。循證醫學是一種遵循臨床研究證據的醫學實踐過程， 提倡在臨床診治過程中，醫師將個人專業技能和經驗、患者的需求與當前最好的科學證據結合起來制訂醫療決策。其核心是: ①創造和獲取證據; ②使用證據和再評價證據，不斷完善和更新證據.循證醫學不同于傳統醫學，傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。現代的臨床醫學模式則是在充分利用經驗醫學的同時，強調遵循循證醫學的原則，根據科學研究的結果來綜合制訂醫療決策?？茖W研究結果是指從基礎醫學研究、臨床研究中產生的科學結論，如診斷試驗的準確性和精確性數據、防治性研究的無偏倚的結論、系統評價結果等。只有將經驗與證據兩者完美結合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫學的教育觀念和教育模式已成為當今醫學教育的重要發展方向。

2 口腔正畸進修生教學現狀

2.1 口腔正畸進修生的臨床素質特點　由于正畸學本身的學科特點，國內外通常把口腔正畸學作為畢業后教育，在我國口腔教育中正畸學課時少、實驗課內容相對簡單，基本不安排實習，所以口腔專業的學生畢業后對正畸也了解甚少。其臨床素質特點主要表現為：進修醫生來自各級醫院，水平不一，在我院進修期間學習任務重，正畸治療療程長，操作復雜，而進修生學習培訓時間短。進修生學習主要以臨床實踐為主，間斷進行理論培訓，對開展循證醫學教育不利。但進修醫生大多受過正規的醫學教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，如果能結合臨床實踐工作，循序漸進進行循證醫學教育，即能達到良好效果。

2.2　傳統帶教模式　傳統的臨床帶教方式是將進修醫師分派給指導老師，采用師傅帶徒弟的方法進行教學，因而講解式的教和接受式的學占主導地位。傳統的醫學教育模式已日益顯示出不能適應現代教育要求的弊端，主要表現為:①以灌輸式教學方法為主，創新能力不夠;②以教師為主，主動性差;③教育目標以傳播醫學知識為主，主動學習及終身學習的意識不強[4]。

3　應用循證醫學，改變傳統的臨床教學方法

應用循證醫學是一種與傳統教學模式不同的教學方法，為解決進修生學習周期短帶來的問題，使學員能在相對較短的時間內掌握更多的正畸知識，改變傳統教學方法，幫助他們學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力，做到“授人以魚，不如授人以漁”。

典型的循證醫學模式通常包括四個步驟:根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；檢索含有相關臨床資料的文獻;評價證據的合理性和實用性；將有用的成果應用于臨床實踐，并反復強調評價證據的關鍵是：一定基于人體研究結果，最好是大樣本、隨機、對照試驗（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學是一門應用性較強的學科，在臨床工作中針對常見病進行治療，以此引導進修醫生進行循證醫學的實踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長發育期骨性II類錯的治療，教科書上往往是從生長改良到手術治療給出了一系列方案，到底選擇生長改良、固定矯治，亦或成年后手術治療，哪種最科學、最經濟有效？引導進修醫師先檢索“骨性II類錯合治療”的文獻報告，然后根據大樣本、隨機、對照、隨訪等原則，評價療效，這時面對是否進行生長改良治療如何作出選擇這一問題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長發育階段、骨骼類型、生長型，以及患者的主觀意愿和醫師的臨床經驗等一系列因素。指導進修生做出診斷和治療設計前，有條理地收集病史，體格檢查，進行模型測量分析、頭影測量分析、功能分析、生長分析，列出病人的所有問題并進行合理診斷。矯治方案的設計要求分析患者的各項資料后，根據患者的所有問題，由重到輕，一一擬定針對性計劃。但治療計劃需要聯系臨床證據來實現，搜索相關研究，特別是大規模的隨機臨床對照試驗，已做出Cochrane系統評價， 其得出的結論相對最科學、最有說服力的。閱讀評價后找出合理的干預措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎上相互折衷處理計劃，制定個體化的最優方案。

循證醫學在教學中的運用，通過發現臨床病人的實際問題，引導進修生運用各種手段（如看教材、查文獻、網上檢索等）收集相關資料，總結分析，得出最佳的解決方案，并在此過程，逐步掌握了正確的學習方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學習打下良好的基礎。并且有利于在師生間形成民主的、共同進步的學習氛圍。該教學方式打破了傳統教學中教師的權威地位，改變了以往進修生對老師一味地“言聽計從”的局面。進修生可以根據所查資料闡述自己的觀點和主張，與教師共同探討，尋找最為科學的問題解決方法。教師在教學中除了引導進修生發現問題、查閱資料、解決問題、提高他們的正畸理論知識和臨床技能以及獨立學習的能力之外，在病例準備、問題設計、與學生討論、回答問題等過程，也會督促自己不斷學習，翻閱資料，更新知識，并能在與學生的討論過程，受到有益的啟發。

綜上所述，口腔正畸進修醫師的教學要求學員通過短暫、有限的學習，使基礎理論和?？浦R有一定程度的提高。循證醫學在口腔正畸進修生教學中的運用，能夠使教學工作朝著更科學合理的方向發展，有益于進修醫師業務水平和素質的提高。

參考文獻

1 傅民魁. 口腔正畸學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫學與口腔醫學[J]. 上?？谇会t學， 2001， 10 4):289-291.

3 邱蔚六， 鄭家偉. 重視循證醫學，提高口腔醫學臨床科研和診治水平[J]. 中國循證醫學雜志， 2005， 5(11):809-810.

篇(2)

中英合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”(簡稱GTF項目)是英國海外發展署面向全世界多領域、且要求由非政府組織和大學機構共同參與的一項改善民生項目,于2008年8月立項,首先在浙江省正式啟動。項目牽頭機構為倫敦大學學院國際衛生與發展中心,項目成員單位為浙江省醫學會、浙江省農村衛生協會、浙江省性病/艾滋病防治協會、浙江省殘疾人聯合會、浙江省婦女聯合會、浙江師范大學。項目的總目標是提高試點省區衛生行政部門的公信力,在衛生系統建立實施高效管理與提高透明度的原則與實踐,并將這種模式所取得的成果經驗為國內其他地區提供借鑒,其中建立社區衛生委員會、實施循證醫學、媒體運作信息公開和建立母嬰健康俱樂部是該項目的4個主要內容。項目啟動2年多來,先后在浙江省9個縣(市)區的農村地區進行了實施,取得了一定成效。

1項目的重點內容實施情況

1.1社區衛生委員會的建立與運作

1.1.1社區衛生委員會的職責根據中英合作GTF項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”的目標及要求,浙江省9個項目縣(市、區)90個項目鄉鎮均建立了社區衛生委員會(CHCs)并運行。社區衛生委員會成員由下而上產生,由醫療機構代表(衛生院醫務人員)、殘聯代表、婦聯代表、公共衛生聯絡員、居民代表、企業代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進群眾參與衛生決策[1]。

1.1.2社區衛生委員會的功能社區衛生委員會根據項目設計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫療服務方面的意見和建議,并集中上傳到相關衛生醫療部門,同時將上級部門的處理結果反饋給委員會成員和社區居民,形成社區居民與衛生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監督職能,作為由社區居民代表和非醫療業內機構代表為主體組成的第三方評估機構,參與基層醫療衛生工作的監督和評估,有助于健全基層醫療衛生機構績效考核評估體制。

1.1.3社區衛生委員會的運作流程社區衛生委員會實際運作流程如下:首先,由社區衛生委員會成員依據各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網絡傳遞等4種渠道收集社區居民關于社區公共衛生服務和基本醫療保健的意見或建議。其次,社區衛生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內容、層次遞交到衛生及相關部門。最后,將鄉鎮(街道)自行解決和上級部門的處理結果及時反饋給社區居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區衛生委員會成員向社區居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫學的實踐

1.2.1循證醫學實踐的意義根據項目目標及要求,各項目縣(市、區)引入循證醫學(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結合國內臨床醫療實踐,編撰高血壓、小兒發熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進行推廣應用,這是規范醫療行為、有效控制醫療費用、提高服務質量的重要舉措,也是國家醫改的重要內容之一。項目為在中國基層衛生機構中開展循證醫學應用進行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫學實踐的實施方法第一,完成循證醫學實踐培訓教材的編寫。通過了解項目縣(市、區)基層醫療衛生機構和醫務人員的實際需求,結合循證醫學實踐的新進展,編寫了《循證醫學臨床實踐培訓教材》、《社區循證醫學病種管理實施培訓教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫學實踐的培訓,培養了相關師資及醫務人員。第三,選定開展循證醫學實踐的試點病種,基層醫療衛生機構開始探索循證醫學實踐。根據居民疾病譜和死因譜及基層醫療衛生機構的服務能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發熱作為開展循證醫學的4個病種,其中高血壓和小兒發熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區)視實際情況選定。

1.3媒體運作和信息公開

新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等?！督】祱蟆氛憬浾哒?以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉貧困人群就醫環境”這一主題,構成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統一聲音,擴大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創建與活動

項目試點區杭州市余杭區根據項目的目標和內容,由區婦幼保健院創造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設活動。母嬰俱樂部活動分為院內和院外兩部分。院內活動包括“準媽媽俱樂部”和“寶寶大學”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區率先開展農村婦女免費贈補葉酸預防神經管缺陷項目、免費孕產婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農村婦女免費“兩癌”篩查、農村孕產婦住院分娩補助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務,提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務,開展“嬰兒保健操”訓練、“兒童感覺統合訓練”等兒童潛能開發活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區衛生委員會運行效果

2.1.1社區衛生委員會構建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛生行政部門的政策制定與管理中存在衛生獨挑重擔、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達渠道不足、不暢,政府回應機制不健全、反應不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區衛生委員會的構建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區居民對基層衛生服務的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉達給鄉鎮(街道)和衛生行政部門,一方面又把衛生行政部門的政策意圖和對相關問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區居民與醫療衛生服務和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標題#e#

2.1.2社區衛生委員會能切實解決一些基層衛生問題社區衛生委員會通過收集社區居民關于基層醫療服務的意見,提交相關衛生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數項目縣的社區衛生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛生服務的問題(見表1),說明社區衛生委員會是確能解決一些基層衛生問題的組織。

2.1.3社區衛生委員會作為第三方參與,有助提升衛生行政公信力我國衛生行政的傳統管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習慣從行政管理者的角度做出相關決策[3]。項目縣社區衛生委員會成立后,基層衛生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強調政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應性,從而提高了居民對衛生行政部門的信任度。另外,社區衛生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進一步提升了居民對衛生政策和服務管理的依從性。

2.2循證醫學實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結合中國相關臨床指南和規范,為項目縣鄉鎮醫務人員提供了適宜適用的社區臨床診療指南/規范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓經驗對如何開展循證醫學師資培訓的講課方法與內容,如何對項目縣和鄉鎮醫務人員進行培訓,專家如何赴項目縣進行授課和對鄉鎮基層醫務人員進行現場指導,以及怎樣通過基層醫務人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫療水平把循證醫學和診療規范的培訓、實施,作為合作項目重要內容,對于進一步規范診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全、降低醫療成本等方面,具有重要的現實意義和應用價值,符合新醫改的方向。

2.2.4更新醫療診治理念循證醫學的培訓與實踐使基層醫務人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復習和強化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫學的學習,加強了基層醫務人員自身素質,領會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫學培訓中提高了社區醫生面對面開展健康教育的技巧?；鶎俞t師在開展循證醫學臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫學觀念。

2.3媒體運作和信息公開的效果

在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態信息,及時跟進報道。《健康報》、《中國衛生》等國家級媒體對社區衛生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉鎮傳遞項目進展與動態,促進信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強群眾參與衛生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫環境起到了促進作用?，F場調查發現,項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區結合“健康余杭”建設活動,利用區域媒體《城鄉導報》對項目在該區的實施情況進行系列報道,在群眾中產生了廣泛的影響,群眾參與健康促進的主動性大大增強。遂昌縣項目辦定期向全縣農戶發放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關于項目的專題報道,同時中國遂昌網對遂昌縣項目開展情況也進行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進一步擴大項目的影響力,使醫療衛生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統的了解群眾的醫療衛生需求,了解民生、關注民生,為其提供決策依據,更好地推廣項目的先進理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務舉措的推出,不僅滿足了區域內廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進醫患和諧,以更廣泛的形式進一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優生優育把好第一關。四是促進了區域內綜合性婦幼保健服務體系的建立。五是進一步提高了農村基層婦幼保健機構對社會責任的認識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導中心的地位,進一步帶動了轄區婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農村衛生改革有效推進具積極促進作用

中英GTF合作項目倡導傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫環境的尊重民意的思路。項目縣區在實施項目過程中,利用社區衛生委員會多方聽取群眾意見,認真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛生的基礎,在項目縣區鄉村一體化管理體制改革中,衛生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農村醫療衛生服務體制機制改革方案盡可能全面周到,力求科學合理,切合實際,符合絕大多數人的利益,促進了改革成效[4]。

3.2項目對農村衛生管理規范化、提高管理水平具創新指導作用

中英合作項目運轉規范,操作嚴謹,預先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經驗總結教訓,提高管理者水平。如有的項目縣區衛生行政部門在策劃鄉村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設計時充分考慮方方面面的因素:達到目標是什么,目標人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據風險因素做出重要假設,通過國家醫改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農村醫療衛生服務體制機制改革的目標關系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫學,鞏固醫改成果中英GTF合作項目指導開展基層循證醫學臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發熱和慢性胃炎4種農村常見病的循證醫學規范診療,使國家現階段要求縣級以上醫療機構開展臨床路徑工作不僅目標相一致,而且為城鄉基層推進循證醫學提供了成功的范本。項目縣區落實鄉村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規范診療和管理方法,更好地為群眾進行醫療服務和公共衛生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據其中一項目縣統計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現象逐步減輕,開大處方現象基本杜絕。#p#分頁標題#e#

3.3.2廣泛收集最基層群眾意見,努力改善群眾就醫環境社區衛生委員會成員是自下而上產生的,特別注重有村民代表、弱勢人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動人口的代表,能充分代表各個利益群體,特別是弱勢人群利益。由于社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實效性,二是非政府組織發揮第三方監督職能,三是成員的代表性強化了社會事務管理的公認度與權威性。

篇(3)

關鍵詞:經方;循證醫學;方劑譜;痛經

《傷寒雜病論》為醫圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創了中醫臨床論治疾病的先河，因此被后世醫家視為中醫四大經典之一。書中所載方劑，組方嚴謹，選藥簡煉精當，療效卓著，被稱為經方，具有極高的臨床實用性，為后世醫家所推崇。自古至今，擅用經方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機的掌握就有較高的要求，難以圓機活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經方的運用則逐漸沒落。經方立意明了，方證病機前后呼應，故而療效卓著而經久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復申明用法，設為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內經》并垂不朽者?！保?］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫學對于婦科痛經一證認識較早，對于本病的治療也較成熟?！秱s病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現代循證醫學的回顧性研究發現，有很多經方對于本病有較好的療效。由于現行中醫婦科學教材在治療痛經時未采納任何經方，故希望通過本次研究充分挖掘經方治療本病的加減運用規律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結果《傷寒論》方循證醫學疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫學疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優勢病證譜四個數據庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計算機檢索為主，檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方醫藥期刊數據庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻。檢索關鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻和個案經驗文獻，并排除重復檢出或發表的文獻，理論探討、實驗研究、綜述等文獻。再對各方劑的臨床研究文獻和個案經驗文獻進行信息采集，建立臨床研究文獻和個案經驗文獻的信息采集表，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證規范病名、國際疾病編碼、所屬系統等一般情況，最后進行數據統計，形成各方劑的臨床研究文獻病證譜和個案經驗文獻病證譜。再在此病證譜的基礎上，進行逆向研究，以各系統疾病為出發點，如本文痛經所屬的泌尿生殖系統疾病，總結各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎上進行進一步的深度挖掘，充分探討在現代臨床環境下經方治療痛經的證治規律。

1.3納入標準

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫婦科學》(新世紀第2版)［4］、《婦產科學》(第8版)［5］兩書范疇內的泌尿生殖系統疾病，選取其中的痛經(非繼發)一病進行研究。

1.4數據提取

采用Excel2010建立《痛經臨床信息采集表》《痛經個案信息采集表》《經方治療痛經主要加味藥物信息表》，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證、規范病名、國際疾病編碼、所屬系統、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結果

本研究納入疾病包括:痛經(未特指)、痛經(原發性)、痛經(膜樣痛經)、痛經(頑固性)、痛經(青春期)。

3文獻分析

根據辨證論治的原則，痛經可歸屬到不同的中醫病證中，因此在臨床實踐中，經方的運用也較為廣泛。此次研究發現用于治療痛經的經方達49首，其中主要的高頻經方依次為溫經湯147次、當歸芍藥散77次、當歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經方解析

本次研究發現臨床上用于治療痛經的10個高頻經方主要包含《金匱要略》中溫經湯，當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經湯與桂枝茯苓丸

中醫婦科學將痛經分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯)。經方的循證醫學研究發現，溫經湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經有較好的臨床療效。且痛經為溫經湯病證譜內的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當竭，地道不通。因舊有半產，瘀血停聚未散，加之風寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補正，醫家多認為本方為崩漏所設，然對于寒凝血瘀證之痛經實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經以養胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質性病變為主，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經應用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現雖然不一，但病機相同，異病同治，正顯中醫之妙。

3．1．2血水同調需予當歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！北痉绞菑堉倬皩榀煁D人多種腹痛癥所設，是一張血水同調的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經水不通，經為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分?；ハ嘤绊憽！督饏T要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當歸、芍藥以和血，白術、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫婦科學所載證型未包含本方所涵蓋內容，不能引而申之以廣其用實為憾事。

3．1．3調理樞機厥陰少陽并重

對于濕熱瘀阻型痛經，中醫婦科學治以清熱調血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機之不暢，水濕代謝失常，郁而發熱，久則成瘀。樞轉一身之氣血津液者，樞機之用，人身之樞機有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調水道。經水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經水不調而痛經之癥作。當歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫熱之方，俱為厥陰寒證所設，溫經散寒兼以補虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發之機，乃能暢達氣機。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調陽樞，條暢氣機開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經?！秱摗?44條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風木之臟，肝膽相照，相火郁于內，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內郁之火相結合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當從營衛入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫婦科學分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經，桂枝湯［13］亦有應用的機會，執簡馭繁，一方而能統顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽。極贊其功?？马嵅^本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補之以味。營出于中焦，衛出于下焦，桂枝湯和營衛調陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經方運用或有深意

需要指出的是在治療本病時一些低頻經方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據支持上或許不足，但由于中醫辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發現，臨床上有醫師在治療痛經時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關文獻可參考，且前人亦無相關論述，作者本人亦不能說明其中機理。故此類情況尚待有識之士發掘。蓋經方權變不可思議，可探可尋者實無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫家運用高頻經方治療痛經時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經的基本證型在中醫婦科學里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當以理氣藥梳理氣機，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥?！度杖A子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎?！侗静菥V目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補益之能。虛則補之，凡痛經伴見虛證者即可隨證加相應補虛之品，此類藥中運用最多的為當歸，蓋以婦人以血為本，而經帶之疾與此關系尤為密切，當歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經一證與寒邪關系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經之癥遂作。治之當以溫經散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經止血，散寒調經。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結語

對于痛經一癥，現代醫學將其分為原發性與繼發性兩種，有較為詳細的認識。本病在中醫學范圍內屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經行腹痛”“痛經”“經來腹痛”“經后腹痛”等范疇。中醫對本病的認識較早，古今醫家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！保?］首論女子月經生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經水不利。少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之?！保?］第一次對痛經的證候特點進行了論述。其后歷代醫家在此基礎上結合病因病機多有闡發。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫集》到明清《景岳全書》《醫宗金鑒》等均對此證有深刻的認識。治療上，中醫婦科學將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調經湯加減或傅青主調肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經證型，而所用方藥無一經方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領，論述了婦人常見的妊娠病、產后病、雜病證治等內容，創制了眾多高效經方。然時間既久，經方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經方治療痛經的應用規律進行了初步探討和挖掘，以期加強醫師對經方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。

參考文獻

［1］徐大椿．徐靈胎醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，1999:130．

［2］宋俊生．傷寒論方循證醫學研究［M］．北京:中國中醫藥出版社，2011．

［3］宋俊生．傷寒論方治療優勢病證規律研究［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012．

［4］張玉珍．中醫婦科學［M］．2版．北京:中國中醫藥出版社，2012．

［5］謝幸，茍文麗．婦產科學［M］．8版．北京:人民衛生出版社，2013．

［6］武衛紅．溫經湯加減治療宮寒血瘀型痛經38例［J］．中國現代藥物應用，2012，6(16):65－66．

［7］伍哲欣．加味桂枝茯苓丸治療氣滯血瘀型原發性痛經的臨床研究［D］．廣州:廣州中醫藥大學，2013．

［8］王俏．當歸四逆湯治療虛寒型痛經臨床觀察［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2014，12(15):33－34．

［9］郝志勇．吳茱萸湯加減治療(寒凝氣滯型)原發性痛經的臨床觀察［D］．長春:長春中醫藥大學，2010．

［10］楊家林．四逆散加減治療痛經的臨床應用［J］．湖北中醫雜志，1995，17(4):33．

［11］劉軍，傅建文．小柴胡湯加味治原發性痛經57例療效觀察［J］．江西中醫藥，1992，23(4):39．

［12］柴國勝．烏梅丸臨床新用［J］．甘肅中醫，2010，23(11):9－10．

［13］吳東騰．桂枝湯加味治療痛經［J］．光明中醫，2008，23(10):1507．

［14］黃欽，修顯紅，錢劍英．加味芍藥甘草湯治療痛經30例［J］．中國中醫急癥，2002，11(6):496．

［15］叢書編委會．黃帝內經•素問［M］．北京:人民衛生出版社，2013:2．

篇(4)

關鍵詞：高職臨床醫學兒科學教學改革

中圖分類號：R19文獻標識碼：A文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國醫學專科教育的人才培養目標，為適應我國醫學高等專科教育改革和基層衛生工作改革發展的需要，更好適應21世紀社會進步和衛生事業發展及改革的需求，高職高專臨床醫學人才培養最基本、最核心的內容就是“以就業為導向”?！秲嚎茖W》教學也應遵循“貼近學生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學要求為執業助理醫師考試和學生就業與未來發展奠定基礎。

兒科學是研究小兒時期生長、發育、保健、疾病防治的綜合性醫學學科。其特點是：兒童個體身體素質差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態的評估還是疾病狀態的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標準；其次是兒童對疾病造成的損傷、內環境穩態破壞后的恢復能力較強；再次是兒童自身防護能力較弱，容易發生意外傷害等，因此我們應該特別注重小兒疾病的預防、保健和干預。由于小兒身體各項機能處于不斷的生長發育中，所以患病率要高于成人，兒科學的教學任務通過理論和實踐降低小兒疾病的發病率和死亡率，增強兒童體質和提高兒童保健[1]。兒科學的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質量”?；谶@樣的目標結合高職教育理念，該文對高職臨床醫學專業《兒科學》課程教學內容、教學方法、考核方式三個方面進行改革與探索。

1根據職教理念調整教學內容

兒科學屬于臨床醫學二級學科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學的教學宗旨“保障兒童健康，提高生命質量”，結合現代職教理念，從四個方面改革教學內容：首先，根據小兒生長發育的規律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應性、綜合素質；其次，根據小兒疾病的發生、發展規律以及臨床診斷和治療的理論技術，最大能力的降低兒童疾病的發生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復可能性及具體康復治療方案進行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質量，乃至恢復健康。為此，本次課改主要進行以下五個方面教學內容的增加、合并或刪減。

（1）根據兒科學發展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學課件上進行整合，統一為“免疫性疾病”。這一章內容整合后重新進行分節，包括小兒免疫系統發育特點、免疫缺陷病、風濕熱、幼年類風濕性關節炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節內容。

（2）根據我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細胞增多癥的內容，將這部分內容與結核病、寄生蟲病，三部分內容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內容整合后重新進行分節，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、兒童結核病、寄生蟲病，共六節內容。

（3）根據人們對健康兒童保健意識的增強，對這章內容的講解進行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養素的攝入量部分內容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。

（4）將新生兒窒息的復蘇方案進行修訂和更新，以更好的適應當今臨床實際和應用；新生兒尤其早產兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學內容在原有基礎上補充完整，增加敗血癥的診斷指標，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應基層助理醫師的執業能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內容的講解。將節省出的課時添加到實踐教學中，提高學生分析問題、解決問題等能力，尤其是學生的動手操作能力。

適應醫學教學模式的改變，弱化學科與學科之間的界限，提倡人體整體化，以適應整體化醫學的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優化，處理好不同內容的聯系與銜接。

2進行學情分析更新教學方法

分析我院臨床醫學專業的學生結構，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學生具有較好的中學化學和生物學的基礎知識，具備學習臨床醫學的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學化學和生物學的初步知識，學習醫學基礎知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經學過生理學和生物化學，部分學生已具有學習臨床醫學的基礎，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。

針對這樣的學情，顯然傳統的教學方法已經不能滿足和達到職業教育的人才培養目標，筆者教學團隊從以下三個方面更新教學方法，適應學情。

（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學方法。兒科醫護工作人員對小兒的健康必須具備高度的責任感，不斷地提高兒童體格、智力發育、社會適應能力。教師在教學過程中除了理論教學外應不斷的給學生滲透“責任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應的和諧狀態[3]。

（2）任務驅動以學生為中心實現角色扮演。以學生為中心的教學目標，要求高職臨床醫學專業的學生從醫學學生的角色轉變為準醫療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學過程中，應強調作為兒科醫護工作者，臨床診斷時務必詳細詢問家長小兒病史，并嚴密觀察病情發展，必要時結合實驗室檢查等。課堂上學生科角色扮演為疾病防治的執行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養膳食的指導者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學法在兒科學教學過程中的應用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學習。即基于案例的教學方法，“以案例為中心，以學生為主體”的教學方法。在教學過程中，以學生為主體，教師為主導。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學生分組有針對性地進行討論，在實際案例分析中引導學生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學法具有高度的仿真性、形象性、動態性，提升學生的學習主動性和分析問題的能力。

3針對崗位需求改革考核方式

（1）理論知識的傳統考核法。按照本課程的授課計劃和教學目標，教研室內進行輪流說課，統一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節講授完畢時，結合近年執業助理醫師和執業醫師考試，應附有相應的目標檢測習題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學期末時，以閉卷考試的形式，考察學生對兒科學基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。

（2）CBS教學考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學班的學生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準備好的相關案例，在規定時間內進行小組調研，學生通過查閱資料、小組激烈討論、結合課本理論知識形成案例小結，最終以實驗報告的形式上交，教師進行點評打分。這種考核方式可在學期初、期中、期末各進行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。

（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據課程標準，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內開放實驗室為學生動手訓練提供更多的機會和平臺?？荚嚂r教師將考題編號分組由學生自己抽簽，學生根據考題內容獨立完成操作，考試完畢進行評委現場打分。對于復雜實驗（例如新生兒心肺復蘇），也可將學生分成小組，為學生提供更多的自主機會，發揮學生主觀能動性和全面的綜合能力，培養學生的團隊協作精神。教師在學生實踐操作過程中認真觀察并記錄學生的表現，進行現場打分。這部分考核占期末總成績的20%。

4小結與展望

我國醫學有數千年的發展歷史，兒科學方面也有相當豐富的經驗，作為未來的兒科醫務工作者，在繼承前人知識和技能的基礎上，更要與時俱進，根據社會發展不斷學習，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創新為兒科事業的發展做出更大貢獻。該文通過分析高職臨床醫學專業《兒科學》課程培養目標，分析兒科學的研究內容、研究對象、研究任務，結合現代職業教育教學理念，提出《兒科學》課程改革的三點建議，即根據職教理念調整教學內容；進行學情分析更新教學方法；針對崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫學研究的進展和社會經濟的發展，兒科學不斷向更深入的層次分化，兒科學的任務就是要不斷探究兒科醫學的理論、在實踐的基礎上不斷總結經驗，盡最大可能降低小兒疾病的發病率和死亡率，增強小兒體質，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫學將是兒科中最具有特色的學科。兒科醫務工作者的使命任重而道遠，為了適應崗位需求，兒科學也將會發展為總體醫學和全科醫學，以適應我國廣發基層地區醫療和衛生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻 

[1] 于潔.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2009. 

[2] 孫曉靜，張欽祥.淺談高職高專學校開設“健康與保健”課的重要意義[J].雞西大學學報，2006，6（2）：14-15. 

篇(5)

研究結果

1文獻檢索情況用以上檢索條件，將四個數據庫合并、刪除重復整理得到有效文獻1383篇。

2疾病分布情況按照世界衛生組織關于疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD10)，得出推拿療法治療兒科疾病共涉及15大類系統，100個病種。在15大類系統中消化系統為高頻病癥系統，100個病種中腹瀉、肌性斜頸、腦性癱瘓、小兒厭食癥、肱骨髁上骨折、遺尿、哮喘、咳嗽、高熱、營養不良、便秘、反復呼吸道感染、支氣管炎、消化不良、髖關節半脫位節病、先天性畸形足、腹痛、尺橈骨遠端雙骨骨折、橈骨小頭半脫位、小兒夜啼、積滯、小兒驚證為高頻病種。為客觀反映推拿療法在兒科疾病中的應用，考慮各系統病癥的均衡性，兼顧臨床治療頻次，總病例數由高到低排列，每個系統后括號內為該病癥系統的病種總數、文獻篇數/總病例數，每種疾病后括號內為該種疾病的文獻篇數/總病例數。

①消化系統(10個病種，447/43802):腹瀉(379/38545)，消化不良(13/1555)，便秘(25/1636)，腸套疊(5/339)，腹股溝嵌頓疝(9/1039)，慢性淺表性胃炎(1/50)，術后胃腸功能紊亂(1/30)，小兒口瘡(12/553)，小兒地圖舌(1/38)，嬰兒皰疹性口炎(1/17)。②肌肉骨骼系統和結締組織病(7個病種，253/20225):肌性斜頸(176/15526)，臀肌攣縮癥(4/136)，小兒落枕(2/50)，小兒腰椎間盤突出癥(1/13)，小兒骨盆傾斜癥(2/1097)，肘關節僵硬(3/104)，髖關節半脫位(65/3299)。③癥狀、體征和臨床與實驗異常所見，不可類與他處者(13個病種，209/17908):腹痛(15/1119)，小兒厭食癥(101/9598)，咳嗽(32/2883)，咳喘(7/845)，小兒生長痛(3/132)，高熱(31/2311)，小兒脫肛(2/36)，小兒夏季熱(7/311)，功能性嘔吐(5/479)，小兒吐弄舌(1/35)，新生兒吐乳(2/47)，滯頤(2/43)，小兒膝關節疲勞痛(1/69)。④損傷、中毒和外因的某些其他后果(15個病種，181/16240):，肱骨髁上骨折(102/9980)，尺橈骨遠端雙骨骨折(12/641)，股骨干骨折(9/679)，肱骨外髁旋轉移位骨折(4/117)，孟氏骨折(3/116)，尺骨下1/3骨折(1/50)，脛骨遠端骨垢骨折(1/40)，小兒大腿內收肌損傷(3/164)，小兒腘肌損傷(1/17)，橈骨小頭半脫位(35/3992)，小兒寰樞關節半脫位(2/58)，尺橈關節半脫位(2/85)，下尺橈骨關節脫位(1/50)，骶髂關節錯位(4/238)，中毒性腸麻痹(1/13)。⑤神經系統(8個病種，110/11180):腦性癱瘓(89/9519)，周圍性面癱(6/518)，癲癇(3/467)，小兒頭痛(1/25)，小兒急性偏癱(1/36)，中樞協調障礙(1/43)，臂叢神經損傷(7/455)，小兒坐骨神經損傷(2/117)。⑥其他(15個病種，145/9531):遺尿(76/3937)，小兒夜啼(29/2540)，小兒驚證(13/631)，積滯(10/1225)，小兒癃閉(5/143)，小兒尿頻(2/135)，小兒牽拉肩(2/96)，痿癥(1/560)，肩關節假性脫位(1/30)，小兒汗癥(1/55)，脾虛綜合征(1/60)，新生兒寒冷損傷綜合征(1/31)，踝關節骨錯縫(1/48)，黃疸(1/30)，小兒聾啞(1/10)。⑦呼吸系統(8個病種，88/7496):反復呼吸道感染(23/1703)，哮喘(28/2039)，感冒(7/1058)，支氣管炎(14/1579)，肺炎(6/459)，慢性扁桃體炎(5/452)，鼻炎(4/176)，小兒瘡疹性咽夾炎(1/30)。⑧先天性畸形、變形和染色體異常疾病(4個病種，30/2075):先天性畸形足(18/1176)，先天愚型(1/13)，原發性脊柱側凸(2/132)，先天性髖關節半脫位(9/754)。⑨內分泌、營養和代謝疾病(1個病種，25/2062):營養不良(25/2062)。⑩傳染病和寄生蟲病(4個病種，7/1515):小兒膽道蛔蟲(1/10)、小兒麻痹后遺癥(4/1350)、百日咳(1/103)、小兒病毒性腮腺炎(1/52)。?瑏瑡血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患(3個病種，9/536):小兒缺鐵性貧血(7/462)，小兒營養不良性貧血(1/35)，小兒免疫力底下(1/39)。?瑏瑢眼和附器疾病(6個病種，8/324)小兒斜視(3/122)，小兒近視(1/60)，小兒急性結膜炎(1/40)，小兒淚囊炎(1/25)，麥粒腫(1/25)，小兒弱視(1/52)?，伂?精神和行為障礙疾病(2個病種，4/195):兒童多動癥(1/39)，抽動穢語綜合征(3/156)?，?瑤皮膚和皮下組織疾病(3個病種，4/150):小兒麻疹(2/46)，蕁麻疹(1/42)，濕疹(1/62)?，伂?泌尿生殖系統(1個病種，1/68):小兒急性尿路感染(1/68)。

討論

通過本次研究筆者發現，隨機對照試驗較少，臨床試驗的論證強度較低，敘述性研究和小樣本及個案報道占大多數;科研設計存在缺陷，隨機方法、診斷標準、療效評價標準、隨訪、復發率等指標的描述不夠具體;缺乏統一量化的評定標準指標，操作部位描述不夠精確，刺激的頻率的強度較少有定量描述。

篇(6)

關鍵詞肥胖;治療;哲學;治療

中圖分類號:R589文獻標識碼:A

肥胖是指機體控制體脂、能量代謝平衡機制紊亂導致體內脂肪堆積過多和(或)分布異常的一種慢性疾病,是遺傳、新陳代謝、環境和行為等多種因素共同作用的結果。隨著社會經濟的發展,膳食結構的改變和體力活動的日益減少,使肥胖和超重情況,無論在發達國家或發展中國家,在成年人和兒童中,都以驚人的速度增長。據世界衛生組織報道,全世界10億多成年人超重,我國至少也有2～3億人超重,超重和肥胖既是許多疾病共同的臨床表現,也是許多慢性病(如心血管、糖尿病及某些激素源性腫瘤等)重要的獨立危險因素,并與這些疾病的聚集密切相關。肥胖已成為嚴重影響人們生活質量的全球性疾病。

1肥胖治療的目的--堅持認識論的觀點

從歷史的角度,認識發生的總體過程來看,科學始于觀察,然后再上升為科學問題,在一個連續發展的認識過程中,提出問題和發現事實是一個辯證統一的過程,我們要在實踐中不斷的發展認識,又通過發展了的認識進一步指導實踐。肥胖已成為世界范圍的流行病,在過去10年里,人們不僅僅看到肥胖人數逐漸增多[1],而且發現肥胖已經成為一種病理現象,它的危險性日益嚴重。人們已經意識到,肥胖是一種不健康遠遠超過吸煙。肥胖與許多疾病有關,如:①高血壓,肥胖者高血壓患病率是標準體重者的2倍,是體重過輕者的3倍,且肥胖者高血壓的患病率隨年齡增加而增加;②糖尿病,有研究證實,80%的2型糖尿病由肥胖引起,且肥胖者患糖尿病的危險性隨肥胖程度和持續時間而增加;③血脂異常,肥胖癥中常見高脂血癥,尤其在老年人,老年單純性肥胖者脂蛋白(a)及其他血脂有明顯的代謝紊亂,這種代謝變化使肥胖老年人更容易發生冠心病[2];其他如睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、骨及關節疾病腎病、膽囊炎及心理損傷等疾病在肥胖者中發病率均增加。肥胖可根據脂肪堆積部位不同分為中心性肥胖和全身性肥胖,尤以前者更易與上述疾病同時出現。目前,隨著循證醫學的蓬勃發展和科學證據的日益豐富,人們對肥胖癥治療目的的認識也有了進一步的發展。肥胖癥強調綜合治療,包括飲食治療及運動治療、藥物治療、手術治療等,要充分認識到在肥胖癥的綜合治療中飲食療法和運動療法均是治療肥胖最基本、最必不可少的手段。此外,兒童單純性肥胖對健康也有多方面的影響,對兒童的健康和未來發展十分不利,必須引起廣泛重視,近年來,肥胖也在我國城市(尤其是沿海發達的大城市) 學生群體中蔓延,北京市區每5 個小學男生中就有1 個小胖子。我國許多城市的學生營養問題防治重點已從營養不良向肥胖、超重轉移。因此,必須改變“肥胖是?！?甚至認為肥胖是經濟實力強,生活水平高的表現的錯誤觀點。

2肥胖治療的依據--共性與個性的關系

肥胖是多因素的綜合征,包括過量飲食、運動量不足、能量消耗減少、營養和環境等外部因素,還有遺傳因素這個內因,與外因共同作用,參與肥胖的發生發展。

2.1營養過剩

影響體重的兩個根本因素是熱能的攝入量和消耗量,當能量的攝入等于能量消耗時,稱能量平衡;當能量攝入大于能量消耗時稱正向平衡,因而產生肥胖。

2.2運動不足

隨著社會的進步,人們生活水平的提高,人們從事體力勞動的機會相對減少,因而能量消耗也相對減少。

2.3遺傳因素

在肥胖成因中,遺傳一直是一個不容忽視的因素。肥胖有家族傾向,研究報道,雙親肥胖,子女肥胖的可能性為75%～80%;單親肥胖,子女肥胖的可能性為50%;雙親標準體重,子女肥胖的可能性近10%[3]。肥胖的遺傳度為0.4～0.8,超過一般認為有較高遺傳性的綜合征。

2.4能量代謝異常

機體能量的消耗主要由四個方面組成:基礎代謝、食物特殊動力作用、機體的產熱作用及體力活動。研究表明瘦人和胖人的基礎代謝率是相同的[4]。進食不同的食物,額外消耗的能量也不同,以蛋白質食物的特殊動力作用最大。除此之外,機體的產熱作用也不同,有的人利用食物能源的效率高,可將大部分多余的能量儲存在脂肪細胞中,而有些人則以熱能的形式損失掉這部分能量,這種在能量攝入相同的條件下,熱能利用效率高者易產生肥胖。

2.5環境因素

研究認為,人類大多數肥胖屬多基因性肥胖,其易感性決定于遺傳因素,但環境因素顯著影響了這一表現型,不良的環境因素作用于特定的遺傳背景可導致肥胖[5]。

無論肥胖由何種原因引起,伴隨危險因素如何以及有無伴有其他疾病,患者都表現為肥胖,而對于每個具體的肥胖患者,其年齡不同、性別不一、肥胖發生早晚及類型各異、伴隨疾病嚴重程度千差萬別,表現為各具特點的個性、特殊性;只有將共性和個性完美結合,充分考慮患者的特殊性,選用適宜個體的方案,才能使患者依從性好,達到最佳的治療效果。

3肥胖治療措施

3.1整體性原則

肥胖治療需要把人體當作一個有機整體,從整體出發,從整體出發,在治療肥胖本身的同時,充分關注全身情況,注意并發癥的治療,勿顧此失彼,重視整體與局部、局部與局部之間協調的相互關系,使機體更好的發揮整體作用。

3.1.1飲食與運動治療

限制熱量攝入是治療肥胖的一個重要方法,也是任何體重控制計劃的基本組成部分。控制飲食減肥的關鍵是限制糖和脂肪的攝入,適當增加蛋白質的攝入,同時注意合理營養,避免營養素缺乏。較合理的節食減肥進程是每周減體重1kg左右。在適當的節食的條件下,運動是降體重的一種最有效的方法,因為運動可以增加能量消耗、減少體脂、增加瘦體重、改善心血管機能、增加胰島素敏感性以及對心理和精神產生良好的影響,并可免除因單純節食減肥所引起的代謝紊亂。運動處方的主要內容有:①運動形式,多采用有氧運動,也可根據條件選擇自己感興趣的運動;②運動強度,一般可用本人最高心率的60%～70%來控制。因為強度過大,機體的能量消耗以糖為主,只有中、小強度的運動才動用脂肪儲備、減少體脂;③運動時間,一般為20～60分/次為宜,且運動時間還要根據強度而定,強度較小時,時間適當延長;④頻率,消耗脂肪的頻率每周至少3次,一般為3～5次。

3.1.2藥物治療

藥物治療肥胖也是減肥的一種有效方法,市場上減肥藥物種類繁多,且不斷有新藥上市。目前美國FDA允許用于減肥用途的藥物有西布曲明和奧利司他。前者可以作用于下丘腦腹外側核飽食中樞,減少食物攝取,并且增加中樞交感傳出神經的興奮性,刺激棕色脂肪組織水解和產熱。后者可以抑制胃和小腸中脂肪酶的活性,減少食物中大約30%脂類物質的消化和吸收。另外,二甲雙胍也被認為,可以恢復胰島素對腺甘酸環化酶的抑制作用,減少肝糖原異生,促進肌細胞葡萄糖的無氧酵解,增加肌肉對外周葡萄糖的攝取,達到減肥目的。

此外,還有很多藥物處于臨床試驗階段:①抑制食欲類藥物:包括瘦素受體拮抗劑、選擇性大麻素受體拮抗劑、胰高血糖素樣肽-1、神經肽Y5受體拮抗劑、腸抑素等;②促進代謝類藥物:包括 β3腎上腺素受體激動劑、生長激素等;③消化吸收阻滯劑:包括食用纖維、蔗糖多酯、殼聚糖衍生物等;④中藥等。

3.1.3其他

藥物療法雖是許多肥胖患者的首選,但迄今還沒有一種藥物可以達到迅速減輕體重,并長期維持減重的效果,因此,外科手術仍然在肥胖的治療上占有很重要的地位。還有針灸、行為調節等,肥胖者可根據自己情況選擇行之有效的方法,綜合利用各種治療方法,可以達到理想的效果。

3.2動態性原則

世界上的任何事物都不是一成不變的,任何系統都是處在運動變化中,系統與環境之間也在不斷的進行著能量、信息的交換。患者不同病程時期、不同年齡階段以及治療過程之中,其癥狀、重要臟器功能及伴隨其他疾病情況皆不同,要根據不同時期的具體情況,選擇合適的治療措施,及時調整方案。肥胖的治療涉及流行病學、分子生物學、遺傳學、實驗動物學、藥理學、內科、外科、婦產科等多個學科方面的知識,每一個學科的進展都會使肥胖診治水平得到提高。只有用動態的、變化的、發展的觀點來看待這一問題,不斷更新自己的知識了解作為學科交叉、綜合的產物存在的意義,才能清楚認識到它的內在規律,并運用這些規律去解決更多的問題。

3.2.1掌握“度”的原則

“度”是事物存在和發展的限度,是維持事物質的一個量的限度,在這個質的限量內,量變不會引起質變,事物保持質的穩定性,超過這個限量,就會引起事物的質的變化。肥胖正是體內脂肪超過一定度而導致的后果。1985年,美國國立衛生院的專家一致同意,在全球推廣體重指數(BMI=體重(公斤) /身高(米)的平方)作為成人肥胖篩查標準的指標,既是衡量肥胖的“度”,但由于東、西方人群在飲食、身高、體形和肥胖類型等方面存在差異,所以用BMI判斷肥胖時也不能絕對化。

此外,在肥胖治療時也應該掌握“度”的原則。目前很多。目前部分人尤其是年輕女性不了解判斷肥胖的科學定義,過分地追求苗條,刻意追求瘦的體形,不適宜地進行減肥,對身體健康造成了嚴重的損害。一般來說, 青春期女孩子的生殖器官逐漸發育成熟, 卵巢開始分泌性激素, 月經也已來潮, 由于第二性征的出現, 胸部、臀部脂肪增多,體型顯得相對肥胖些。這并非病態, 而是青春少女的重要特征之一。過度減肥,會造成內分泌紊亂,出現月經紊亂或過早絕經,甚至早衰。健康即是美,不正確的審美標準直接導致對肥胖的錯誤認識, 進行盲目減肥。BM I為24kg/m2和28kg/m2分別是中國人群超重和肥胖的診斷標準[6],對肥胖癥的清楚了解,有助于對與肥胖相關疾病的認識和治療,并且可以幫助人們樹立正確的審美標準。

3.2.2最優化原則

目前,治療肥胖的方法有認知干預、膳食干預、運動干預、藥物干預、胃腸外手術干預等。傳統認為,當BMI≥24 kg/m2時,除改變生活方式外,應在醫生的指導下適當進行藥物干預。但最近有人認為,早期應用藥物干預可預防并發癥的出現增強患者的信心[7]。肥胖治療需因人而異,對于不同原因引起的肥胖、不同年齡的肥胖者及不同程度的肥胖,治療方法均不相同[8]。最優化不是絕對的優化,而是一定條件下的相對優化,要從整體出發,掌握疾病發生、發展各要素間的普遍聯系,根據每個病人的年齡、性別、肥胖出現的時間、飲食結構、有無并發癥、經濟條件等因素制定適合每個個體的治療方案,權衡整體得失,使治療更加個體化,也就是對每個病人而言的最優化。

參考文獻

[1] Stein CJ.And Colditz GA.The epidemic of obesity[J].Clin Endocrinol Metab,2004,89(6):2522-2525.

[2] 李賢英、張蜀平、彭凌 等。中老年肥胖與心血管危險因素調查[J].保健醫學雜志,2005,7(4):234-235.

[3] 劉旭東、劉 萍、高新友。肥胖發生的可能機制與控制手段。西安體育學院學報[J],1999,2 :79-81.

[4] 喬 奇.A.布茹克司,湯姆士 D.法哈著,楊錫讓等譯。運動生理學[M].北京:北京體育大學出版,1998,315-316.

[5] 侯凌、羅小平。肥胖及其相關原因[J].中國實用兒科雜志,2004,19(3):144-147.

[6] 李蔚東、胡光宇、胡琳琳.衛生發展建設全民健康社會[M].北京:清華大學出版社,2004,3-4.

篇(7)

【關鍵詞】持續質量管理理念；護理安全管理；門急診

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0001-03

門急診輸液室是醫院重要窗口單位，加強門急診輸液室管理，為患者提供安全、舒適、溫馨的護理治療，并且使患者可以在接受治療的同時接受知己健康教育、促進患者自我健康管理能力的提高具有重要意義?，F代護理工作范圍在擴大和護士角色在延伸[1]，護理過程中實施護理質量持續改進理念所體現的人文關懷 ，是優質高效護理服務的保證。自我護理是人類個體為保證生存，維持和增進健康與安寧而創造和采取的行為[2]。將護理過程中的知己健康教育落到實處，有利幫助患者逐漸從自我健康促進中受益。

1 方法

1.1 加強護理安全管理：從護理治療安全、治療環境安全、患者自身安全監測三方面改進。

1.1.1 成立門急診輸液室護理安全管理學組：總醫院醫療東區門診于2008年1月成立門急診輸液室護理安全管理學組，學組由門診總護士長任組長，門急診輸液室護士長各一人任督導。下設安全監測組、持續質量管理組、安全護理技能培訓組、知己健康教育組四個分組，組長一人，組員2―3人。組織結構如圖1所示。

1.1.2 治療環境安全

1.1.2.1 改善護理治療用品，如采用精密輸液器、可調節輸液器、輸液泵，采用計算機進行患者管理（跟蹤、監測、信息反饋）。

1.1.2.2 改善治療環境：根據患者入輸液室初次評估，進行分區管理，對急危重癥患者予以優先治療，開設綠色通道；對老年行動不便的心腦血管病人開設無障礙通道；進行患者防跌倒、防外傷管理；輸液室設置廣告欄、信息欄、責任護士公示欄，方便患者聯系與溝通。

1.1.3 患者自身安全監測 護士對入輸液室患者病情、治療方案、聯合用藥、給藥途徑、藥物不良反應發生率等項內容進行初次評估，重點觀察存在安全風險患者，使護士的工作有的放矢。

1.2 門急診輸液室臨床路徑改造：采用計算機管理，患者到達輸液室，由首診護士初評后進入相應臨床路徑管理。

1.3 門急診輸液室分區分級管理：根據首診護士對患者的初次評估進行患者分級分區管理。A區―急危重癥區；B區―無障礙區；C區―普通區；D區―對發熱、傳染病患者進行傳染病分區管理。分級管理的目的：（1）同級同區患者采取統一護理臨床路徑，便于觀察、監護、治療、評估、健康教育，提高護士工作效率；（2）便于患者了解病情，加深對所患疾病認知；（3）有利于專題性健康教育工作開展，提高健康教育有效性、目的性、針對性；（4）便于查找護理治療安全隱患，提高護理質量，降低護理風險；（5）為開展門急診科研工作奠定基礎條件，促進護士科研管理能力提高。

1.4 門急診輸液室護理治療單元模塊制管理：相同模塊用具放在固定位置―定位；固定人員（首診責任護士）交接、清點、補充、檢查、核對―定人。護理治療單元模塊制管理縮短護士取拿護理用品時間，標準化配置減少差錯率，定人管理一方面既保障足夠數量供治療使用，有保障質量安全、減少浪費、節約成本；第三方面，開發應用靜脈炎護理包等開展知己健康教育，有利于自我健康管理技能技巧提高。

1.5 護士培訓：通過問卷調查發，對門急診輸液室護士培訓需求進行調查，制定培訓計劃，在專業技能培訓（護理三基培訓、護理操作培訓：深靜脈穿刺、留置套管針穿刺、動脈抽血穿刺、靜脈輸液泵）的基礎上，加強人文培訓：護患溝通學培訓、護理風險評估與護理安全管理培訓。

1.5.1 阻斷溝通的行為認知培訓：溝通過程中，在護士溝通行為方面存在著一系列試圖阻斷病人正在交流的話題，從而妨礙有效溝通的行為現象，稱之為阻斷溝通的行為。門急診護士工作量大，工作強度高，所需要治療的患者病情各異、復雜多變，護理工作頭緒法多等實際情況，使部分護士無意識間采取某種阻斷溝通的行為，以減輕工作壓力、心理壓力，集中精神于護理治療。通過參與式研究，發現護理人員經常采用以下4種策略防止病人談論他們的問題[3]：①不直接回答病人的問題，而是轉介給其他醫務人員：例如“這事兒我不知道，你得去問醫生?！薄斑@事兒不歸我管，你去問醫生吧?！逼浣Y果是，病人可能認為“護士不想回答我的問題，”“護士不想繼續跟我談?！薄白o士可能回答不了我的問題，我問錯人了?！钡鹊?。因此，病人與護士的溝通意愿就會終止，護患之間不歡而散。②改變談話的主題：不沿著病人想要交談的話題方式交談，而是插入其他話題轉移內容，其結果是，病人可能認為護士打斷了我想說的話，護士對我不尊重，護士只談論她感興趣的事而對我的想法不感興趣或護士只想從我這里獲得信息，卻沒有給我獲得我想知道的信息的機會等。如果改變后的話題，不是病人此刻所關注的內容時，護士繼續交流下去的意愿很可能也會被抑制。③通過保持沉默而忽略或不理睬病人的問題：即通過假裝沒有聽見病人的問題而逃避回答病人的問題。其結果是，病人可能認為“護士只顧干活兒，沒聽見我說的話。“護士不想理睬我等”。④講一些敷衍塞責的話想辦法脫身：例如，“我還有一大堆活兒沒干呢，我得走了?！薄澳衬郴颊咴摀Q輸液了，我得走了?！钡鹊?，其結果是，病人可能認為“護士很忙，沒有時間坐下來跟我談話?！薄白o士只關心完成自己必須干的活兒，不想多管閑事等等?！背苏Z言上的阻斷溝通行為的表現以外，非語言上的阻斷溝通行為的表現也很多，包括與促進護士溝通非語言溝通行為相反的非語言溝通行為。例如交談時表現出注意力不集中，東張西望，不時地看手表，對病人的談話內容表現出冷漠，沒有反應，或者反應不正確等等。通過對護士進行培訓，使她們認識阻斷溝通行為的表現，再對照自身加以查找，有意識地摒除阻斷溝通行為，建立正向行為模式，改進護患溝通。

1.5.2 護患溝通技能培訓：任何良好的溝通都是建立在雙方對基本理念認同的基礎之上。缺乏基本理念的溝通，難于深入雙方的感情世界，也容易產生諸多誤解、矛盾和隔和，進而影響溝通效果。明確基本理念，教導護士整體把握護患溝通的目的和要求，合理運用溝通藝術和技巧將有所裨益。護理過程中，要明確護理人員和病人的關系是平等。首先要尊重病人，因為尊重病人是建立良好護患關系的基礎，有助于病人鞏固療效，加速病人的康復，增強護理人員的自信心和責任感[4]；其次，溝通是傳遞信息最直接的途徑，將“信息準確到位”是為護患溝通的基本理念，是因為從護患溝通的目的和要求來看，這也是為了加強雙方對有關信息的確認。病人要想知道的是有關診斷治療的相關問題，例如：病情、用藥、治療措施、醫療消費、預后、護理安排、有哪位醫生主管、責任護士是誰等情況。而這些信息一般都由護士根據醫囑進行傳遞，在這些信息傳遞過程中，若缺乏必要的準確性或者沒有使病人確認，極有可能影響到病人配合治療。另外病人都渴望護士將專業術業通俗話、口語話、深入淺出，通俗易懂[5]。因此護士在傳遞信息時，還應針對病人的心理特點，圍繞“病人的心理與行為問題”開展心理護理，傾聽他們的想法及要求，急病人所急，想病人所想，盡量用淺顯、明了的語言將有關信息傳遞給病人[6,7]。

1.5.2.1 實現良好溝通的基本方法

（1）營造良好的環境氛圍。對護士來說重要的是在有限的條件下如何營造氛圍的問題。在一個良好的氛圍中，人們更容易敞開心扉[8]。努力營造溫馨寬松的醫療環境，通過良好的氛圍將對病人的關懷滲透到病人的內心世界，這對護患溝通和病人康復都十分有益。

（2）對病人的權力的尊重，也可避免護患糾紛的產生。良好的非語言交流給病人以溫暖、安慰與希望。護士在工作中不僅要外在美和內在美、熱情親切、不卑不亢、以表端莊、舉止文雅，以良好的行為使病人保持良好的心情，消除病人的疑慮，給病人以安全感、信賴感[9]。

1.5.2.2 護士要掌握溝通技巧

（1）了解病人的性格特征。 護士必須根據不同的病人在交談中的情感流露，來猜測其社會經歷和性格特征，并采取相應的交流姿態與交談方式，使病人暢所欲言。一般來說，不同年齡、文化教養、性別、疾病的病人內心所想、思維范圍、交談內容各有差異[10]。有了建立在尊重人、關系人基礎上的文化素養，我們就能根據病人年齡、文化、職業、性格、病情上的差異，自然而然的與病人進行溝通，不用考慮過多的技巧，而是靠自己的真誠打動對方，從而達到滿意的效果[11]。

（2）養成正向解釋事情的習慣。 護士要正確運用溝通技巧，滿足不同病人需要，依據個體差異，選擇合適的語言表達，并對所有的事情做出正向解釋[12]，即使遇到再大的委屈，護士也要先克服自己的情緒，千萬不能針鋒相對的回擊，冷靜下來后，再從“凡是皆有一定的道理”來正向解釋事情。正向解釋事情的習慣對于我們應對各種復雜的溝通事件，即時化解內心的苦悶，調整心態，重新投入工作具有極積的作用。

1.6 患者知己健康教育

患者知己健康技能技巧培訓方面:

（1）護士首先要有對病人進行教育的意識，學會實施病人教育的方法，掌控病人教育的內容，在思想上認識到開展病人教育是護士的重要職責。同時，護士有認真刻苦的學習精神，理論聯系實際的科學態度。

（2）患者知己健康技能技巧培訓采用以下三種形式：一對一教育：責任護士針對病人的具體情況進行教育指導。護士了解病人生理、心理、社會、文化等各方面情況，評估病人健康知識問題，對其健康知識不足，進行有的放矢地教育與指導，體現個體化教育的優越性。小組式教育，適用于處于輸液室相同輸液區、接受同類治療的患者。將同一種疾病的病人組織起來，針對其共同需要了解的問題進行教育指導，組織病人進行討論，解答病人提出的的問題。電化教育，直觀性強，能將抽象的難以理解的內容具體化、形象化、有利于病人接受和理解，是值得提倡的一種教育形式。這種教育形式適用于慢性疾病。如對糖尿病人、高血壓病、冠心病、腦血管疾病后遺癥等患者的電化教育，每周放錄像1～2次，將病人集中組織起來學習之后，護士結合病人的具體問題進行講解。教學方法采用以下四種形式：語言教育、書面教育（宣傳材料）、實物教育、示范教育。語言教育是最直接、最簡捷、效果最好的方法之一，可根據病人的具體情況和不同人群的共性問題進行教育.

（3）實施病人教育要因人而異。對小兒應采取直觀形象帶有故事性教育方法，有些內容應讓家長了解并掌握。老年人多用通俗易懂的語言，重點反復強調。文化層次高的可采取書面材料，講解及征求意見的形式，文化低的多用講解示范教育形式。病種不同，慢性病多采用集體或電化教育，以教會自我護理方法，預防保健措施為主。急癥病多講解避免疾病再復發的方法，減少合并癥的發生以及預防措施。心理特征不同，開朗性格多講道理，對自己疾病不在乎者，重點講明疾病的危害及預防的重要性。對抑郁內向性格者，語言要適度，對病人提出的問題要耐心解釋。對少數民族病人要尊重他們的生活習慣，注意保護病人的隱私。

（4）病人教育要做到持之以恒，要根據病人住院的不同時期，不同的病情進行全方位的教育，實施護理操作時與病人教育相結合，將身體護理與教育融為一體。

2 效果

2008年1月至2009年12月，每半年對總醫院醫療東區門急診輸液室輸液質量管理指標、培訓績效整體評價指標進行一次整體評價，患者統計人數為每半年3000例。2年以來，各項指標發生明顯改變。

2.1 門急診輸液室輸液質量管理整體評價統計結果顯示門急診輸液室輸液質量管理指標有明顯改變，見表1所示。

2.2 培訓績效整體評價統計結果顯示培訓成績顯著，見表2所示。

3 討論

3.1 應用持續質量管理理念拓寬護理學組的內涵。門急診輸液室臨床護理實踐與護理管理實踐中，以專項護理業務為紐帶，打破固有的學科界限，在促進學科整體建設[13]的管理理念的啟發下，創建“臨床學組”（如靜脈管理學組：靜脈輸液穿刺，動靜脈采血，留置套管針，深靜脈穿刺等），通過借鑒護理學會的組織形式，以門急診輸液室護士骨干為成員，在不影響本職工作的情況下采用工作和業余時間結合的方式開展學組活動。學組實行組長、導督負責制，以靜脈治療安全為工作內容，以國際倡導的 “微創少痛”為治療理念，以“零缺陷”為管理理念運作。以P、D、C、A（計劃plan；實施do；檢查check；處理 action）程序改進臨床靜脈治療護理質量。P階段：收集門急診患者靜脈治療中存在的各種問題，靜脈治療合并癥問題，分析危險因素，制訂工作計劃；D階段：按照計劃在門急診靜脈治療患者中試行；C階段：制訂門急診輸液室護理評價表，同時分析試行階段收集的資料，A階段，總結經驗形成模式，在全院護士長會議和院內局域網上進行交流推廣，并進入下一個PDCA循環。護理學組工作的開展，一方面，促進護士提高業務水平，護理工作精益求精；另一方面，通過學組活動，建立護士職業認同感，滿足護士社會成就需求，促使護士更好地開展門急診護理工作。

表1 門急診輸液室輸液質量管理整體評價表（%）

表2 培訓績效整體評價表（%）

3.2 持續質量管理理念為創建具有本院門急診輸液室特色的護理臨床路徑提供理論基礎。臨床路徑（Clinial Pathway ,CP）,又稱關鍵性途徑（Critical Pathway），照顧圖（Care Map）等，是指醫療健康機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[14]。本質上，臨床路徑是一個事先寫好的標準化的工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的原則，將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計住醫院天數設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地做到最優化，使大多數患此病或實施此手術的患者由入院到出院都能依此路程接受照顧。臨床路徑已逐漸成為醫療護理規范化管理中應用最廣的質量效益型醫療（護理）管理模式。門急診輸液室進行臨床路徑管理對護理治療過程標準化，可促進服務的完整性，還能評估患者的病程及治療效果，同時也成為一種教育的工具。護理人員作為工作在臨床第一線的工作人員，與患者接觸最密切，肩負著病情監護、各項檢查和治療的安排的協調，治療與護理措施的實施，在臨床路徑的開發以及實施過程中發揮著重要的作用。臨床路徑的開發和實踐，可大大提高護理工作的效率，保證護士把更多時間和精力用于疑難危重病例。

3.3 持續質量管理理念推動門急診輸液室護理操作系統建立模塊管理模式。模塊化是研究系統最佳構成模式的一種方法。模塊化的原理是將復雜系統分解為若干模塊，通過共同的界面作用，以較少的模塊實現多樣化的功能要求[15]。衛生裝備的合理配置是影響其整體保障效能發揮的一個重要環節[16]。將護理用品操作系統進行模塊化，改變目前護理用具的組織模式，可提高操作效能。一般人處理事物的數量最大值為9件，因此，模塊化要求所得模塊數目應不多于此數目[17]。在護理操作系統模塊管理原理指導下，我院在門急診輸液室護理實踐中設計、開發、應用了如靜脈炎護理包、手消毒包、空氣消毒包等多項衛生護理模塊。以靜脈炎護理包為例，門急診輸液室應用靜脈炎護理包的特殊性決定了靜脈炎護理包中的護理用具必須具有易于取材、操作簡單、易于攜帶、標準化、質優價廉等特點。

4 小結

實踐證明樹立“持續質量管理理念”的觀念，有助于提高護理質量管理水平。以保障患者醫療安全為目標，注重患者的整體性，及時了解患者對護理工作的意見，強調護理工作程序、改進工作方法，制定和完善護理規章制度、技術操作規范、及時完善處理醫療護理糾紛和護理差錯，從中分析，找出不足，改進相應的運行機制，工作流程和工作制度。建立動態的質量指標體系 指標體系不僅作為評價護理質量的標準，還對護理質量有重要的導向作用。指標系統不應是絕對不變的，應根據門急診輸液室護理工作情況，定期進行指標內容和權重的動態調整，引導護理質量的不斷改進與提高。通過啟用信息管理手段，建立系統的計算機手段綜合護理評價體系并實行網上護理質量監控等，提高管理的水平和效率。

參考文獻

[1] 左月燃. 護理管理學 [M]. 北京：人民衛生出版社，2001：68-69

[2] Drem DE.nursing:Concepts of Practice [M]. 4th. NewYork: McGraw-Hill, 1999, 137-144

[3] Quint J. Institutional practices of information control. In: Freidson. E, Lorber J, editors. Medical men and their work. New York: McGraw-Hiu,1972

[4] 寧小玲.論尊重病人在整體護理中的作用[J]. 中國冶金工業醫學雜志, 2006, 23（4）:506

[5] 邱雁飛. 護患溝通障礙原因及對策[J]. 華廈醫學, 2006, 9（5）: 964-965

[6] 鐘萍. 關于心理護理工作流程的研究[J].中國醫藥導報, 2008, 5（4）: 129-130

[7] 于梅, 焦衛紅, 趙莉,等.護患溝通在醫療消費中的需求研究[J].現代護理, 2008, 14（5）: 667-668

[8] 李亞君, 齊波, 王哲.護患溝通障礙的原因分析及對策[J]黑龍江醫學, 2007, 31（6）:471-472

[9] 劉春, 劉慶華, 江遷,等.淺談護患的溝通技巧[J].中國冶金工業醫學雜志, 2004, 21（5）: 456-457

[10] 郭洪艷,李艷華,袁雪濤,等.正性首因效應在護患溝通中的作用[J].吉林醫學, 2007, 28（18）: 2030-2031

[11] 孫素萍. 溝通藝術與構建和諧護患關系的探索[J]. 現代醫藥衛生, 2008, 24（4）: 591-592

[12] 王兆琴. 提高護士溝通技巧的培訓方法與效果[J]. 護理管理雜志, 2008, 8（1）:46

[13] 蔣琪霞,李曉華,劉云.軍隊醫院傷口護理中心管理方法探討[J]. 護理管理雜志, 2007, 7（7） 31-33

[14] 袁劍云, 英讓平. 臨床路徑實施手冊[M]. 北京醫科大學出版社, 2002:8

[15] 周蘭姝,王志紅,徐燕,等.軍隊護理操作裝備箱的研究開發[J]. 護理雜志, 2006, 23（9）: 98-100