循證醫學臨床實踐精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫學臨床實踐范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

based medicine）。

“循證醫學”的概念剛剛提出來的時候就已明確，循證醫學的目的是要解決臨床問題。因此，最初循證醫學關注的焦點是對某一特定的臨床問題尋找和發現最佳的定量研究的客觀證據，用于解決該臨床問題［1］。這一早期的聚焦點旨在弱化“將直覺、未經系統整理的臨床經驗和病理生理學原理作為臨床決策的足夠基礎”，強調“檢查來自臨床研究的證據”。以后的版本則強調，單有臨床證據永遠也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據本身很少告訴我們對面臨的某一具體病人應當怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫學概念是，臨床醫師必須結合病人的情況不斷尋找和評價臨床證據，然后對該個體病人治療后可能的得益與風險、費用和伴隨的各種不便進行權衡，結合病人本身的價值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。

因此，對病人進行治療之前，醫生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機制、治療手段是否合理、已有的臨床證據是否已經證實了這些治療的有效性和安全性來進行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經過驗證所能得到的最有效治療，不給予病人無益甚至有害的治療”。在此基礎上結合病人的個體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩定型心絞痛為例，雖然對重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預后，但對輕中度穩定型心絞痛病人，尚無優于藥物治療的臨床證據?，F行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預防心絞痛，應當首先考慮。對療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國病人的意愿，也符合循證醫學原則。我國的臨床實踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預后（預防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩定動脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗證據，應當首先推薦使用，對于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗證據，應當得到明確的結論，被多個臨床試驗證實后再可推廣。

中西醫學并存是我國的客觀現實，兩者優勢互補的結合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問題有待探討。例如，許多一線醫師使用的中成藥雖然是經國家批準的，但在藥品質量、藥理機制、臨床證據上還有不少欠缺，亟需補充。新的中成藥以它們為對照藥難以立證，缺少安慰劑對照和量效關系研究，安全性監測不足，等等。我們在2010年發表《關于中西醫結合心血管病臨床試驗的若干問題》［3］，提請有關各方對臨床試驗規范的重視，已經得到許多臨床醫師、研究者和研究申辦者的認同，并在付諸實施中。

最后，也要看到臨床證據有它的局限性。根據GCP原則，臨床試驗的科學性和對受試者的保護是兩大要素，沒有十全十美的臨床試驗，也沒有放之四海而皆準的臨床試驗結果，再好的臨床證據也只是醫師治病的依據而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據而作出的診療指南和專家共識也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫師必須有熟練的技能，以認真負責的態度對病人的病情有全面深入的了解，才能正確運用指南，達到給病人最佳治療的目的。

總之，中西醫結合并不是一件固定模式的工作，在臨床實踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫學的原則，將規范化治療和病人的個體特點相結合，以改善病人癥狀和預后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。

參考文獻：

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based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.

［2］ Haynes RB.Evidence

篇(2)

古代醫師的中醫臨床實踐，主要構建在辨證論治、整體觀等經典哲學思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫師的后續診療決策提供依據,這是中醫辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫者對患者“神”的狀態及各種臨床表現進行評估，并對疾患病機轉歸進行推斷。基于此，中醫歷代醫案、醫話等典籍文獻，對不少疾患的療效評價均有相應記載[1-3]。然而，先前中醫臨床實踐評價，多數側重于個體患者診療的傳統臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫臨床實踐的導向，也是其進一步發展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學的廣泛推廣,中醫臨床實踐從群體層次進行相關探索，陸續開展了不少臨床試驗研究。從設計方法層面，強調病證結合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標層面，對現代醫學公認標準進行辨證吸納，兼合患者報告結局（PRO）、生活質量（QoL）等多參數分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質量控制、數據統計與監管等專業技術人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發和新型診療技術的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫介入的診治調理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統中醫藥的深化發展奠定了基礎，有利于其從經驗醫學進一步導向循證醫學的轉化發展。臨床流行病學，作為現代臨床研究最重要的方法學之一，其多從群體層面、采用量化科學方法對臨床疾患進行系統探索研究，有助于臨床相應研究成果的提煉優化。20世紀90年代初，臨床流行病學作為一門新興學科為我國中醫學與西醫學所同步引進。1983年，原華西醫科大學、原上海醫科大學及廣州中醫藥大學（原廣州中醫學院）建立了3個國家級的臨床研究設計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓中心，并在1984年4月于原華西醫科大學召開第一屆國家級DME學術研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫藥大學成為我國中醫系統臨床流行病學最早構建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學團隊，首倡在中醫藥領域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫結合科研方法學》等教材，成為當時國內相關人才培養、學術推廣及科研咨詢服務的培訓中心。隨后，中國中西醫結合學會、世界中醫藥學會聯合會、中華中醫藥學會等陸續成立了中醫臨床評價、循證醫學等相關專業委員會，通過系列學術推廣交流，人才傳承培養，進一步在發展中促進優化?；谂R床流行病學方法的推廣，我國中醫藥領域陸續圍繞各學科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統經驗醫學提升至循證醫學研究，有效的綜合推廣當前的臨床研究成果，促進了中醫臨床實踐的現代化發展進程。近年的普遍共識認為，中醫臨床實踐或絕大多數衛生保健行為，均應基于當前最優證據（循證）而使決策科學化[14-15]。然而，這準則通常受累于衛生決策過程的復雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫師對證據的解讀及證據如何為診療決策提供依據等?；诖耍蜒C醫學方法應用于衛生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫臨床實踐證據與醫學倫理這兩者之間的關聯性。在中醫臨床醫療實踐過程中運用循證醫學方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫臨床實踐本身內在的、既存的不確定性，在證據量化分析環節有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據、倫理、社會效應等多層維進行整合優化，統籌兼顧，為中醫臨床實踐提供參考。

中醫臨床醫學循證及其證據解讀

中醫臨床行為實踐，從理想情況下均應基于證據而力趨決策科學化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權威武斷等。然而，循證醫學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫學，并在隨后迅速占據中醫臨床各專科領域，被不少研究者視為當前臨床醫學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結果提示存有相當大的潛在異質性。循證醫學實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內涵在于：臨床實踐過程的醫療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據[16-18]；而中醫臨床診治決策過程，應充分考慮當前最佳的研究證據、具體的醫療環境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側重于當前最佳證據、臨床專業知識與經驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫臨床實踐循證化的過程，亟需中醫臨床醫師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統籌協調當前的醫患關系；旨在致力于構建臨床醫師和患者之間和諧的聯盟診治關系，盡可能的讓患者獲取最優化的生命質量及診療結局。圖1循證醫學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據相關的醫學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結•關鍵詞•期刊檢索系統•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據：個體化的臨床應用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫學循證決策模式ABCDD具體的醫療環境最佳證據循證醫療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據層次進行分級，且與中醫臨床實踐證據推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優化多數偏向于系統評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗?？墒裁词侵嗅t實踐醫學循證所涉及的“證據”？對此類證據的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫學證據結構“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關文獻（一次研究證據），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統計學原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產生的新文獻（二次研究證據）。然而，此類證據怎么對診療決策提供依據，這流程仍有待理清。當前多數中醫臨床研究傾向于對研究效應值進行估算，并把此類估算值相關的“不確定性”范圍以統計術語（如置信區間等）表示。此類中醫臨床實踐聲稱結果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據表明推論，或許隨后便被新發現的證據，替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現，并未能轉化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質而言，上述的中醫臨床實踐涉及的“證據”通常為狹義的定義，對某一特定中醫藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據的獲取，并不意味著其適用于醫療衛生保健涉及的所有專業人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據類型并不具備科學適用性，如某些研究者提出構想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關倫理學原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區域”。

中醫臨床循證研究與醫學倫理合理性分析

循證醫學方法應用于中醫臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數想當然的認為，應該大力推進中醫臨床實踐循證研究的進程，因醫學循證其證據最優化的基本價值理論是正確的。然而，中醫臨床醫學循證化的過程，在當前陸續出現了不少的質疑；倘若中醫臨床實踐涉及的決策證據其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響？中醫臨床循證研究的過程存有質疑，多數在于其理論片面的認為，中醫臨床實踐只有通過醫學證據循證化的過程，才能讓結論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫學證據校正與偏倚/社會因素的影響下，證據循證化過程并非必然導向醫療結局科學決策本身（如有利/不利結局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫療決策最優化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫臨床實踐循證決策過程是否與相關倫理原則相符備受質疑。在對醫學研究相關證據進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術層面的偏倚、文獻發表偏倚、經費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發性試驗、商業利潤導向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析；其一，從技術偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫學的研究方法；而心理治療等相對復雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發表偏倚層面分析，這在兩種干預方法研究中均有存在，可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統計效能。其三，從經費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發；特別涉及到商業利潤獲取、專利權保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關研究者，并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產生更多的藥物治療相關的研究文獻，且此類研究數據多存有顯性的統計意義；而心理治療法相關的文獻則越趨偏少。上述兩類證據量化的綜合推斷，很可能會導致錯誤的結論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應量偏低，可通過證據解讀（如當前既存證據不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫學方法進行科學決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔?，或許并未如循證推導出的這般顯性有效，而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據效能更優?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或對患者幸福安康產生獲益效應。因此，循證醫學決策所依據的證據推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫循證醫學實踐對患者醫療行為產生的潛在效應。然而，在社會層面，循證醫學同樣對中醫臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關注的是中醫藥系統衛生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外，其他社會效應還包括：中醫實踐循證研究可能會導致某些臨床醫師出于鞏固或維護權威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經費資助所致的偏倚、及其對中醫醫學研究證據的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫臨床實踐、循證醫學與醫學倫理的整合思維

筆者認為，循證醫學方法可作為一種有效的管理方式，對當前中醫臨床實踐及證據不確定性進行優化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫學臨床數據本身的問題，在知識隨處可見之處，卻缺乏知識的普及；而循證醫學則致力于推崇終身學習與繼續教育等策略來減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識層面的不完整；而相關研究旨在填補或減少此類不完善之處。然而，這是一個值得終身投入、止于至善的事業。當中醫臨床實踐亟需為診療抉擇提供參考時，或許當前相關證據尚未充分成熟，或對既存證據的解讀尚未能達成一致；此類情況下則有待對循證醫學方法與醫學倫理合理性之間，進行整合評估以作進一步決策。在中醫循證臨床實踐中，常存在某些結局指標其測量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據其重要性往往被忽略或淡化?；诖?，相關結局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實的依據。其次，在中醫臨床實踐涉及證據產生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突，而循證醫學針對此情況多數并不能進行有效的解釋或協調?；谘C醫學倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優化處理，最大化的確保為某一中醫臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當然，這一過程主要設想構建在理想的、合乎倫理學的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當前尚需作進一步細化。循證醫學在其本身價值“中性”層面，往往給人一種錯覺的感性認識，即通過循證研究系列步驟的嚴格評價，中醫臨床實踐證據數據量化的解讀似乎得到了強化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應，如所提出的中醫臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據解讀的方式等。反之，在循證醫學價值“中性”理念中，那些納入作中醫循證研究的文獻，通常被視為“事實”累積的一組數據集合。然而，這是非常理想的、概念化的構想；特別當前對發表文獻，存有相當大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴謹的文獻評價工具等關鍵技術把控。此外，在循證醫學的討論中，相關的價值理念通常僅存在于患者層面（如患者價值取向等），并試圖結合于一個基于證據、可看似與價值無關的臨床抉擇依據。然而，事實本身包含著主觀臆測（如此類中醫臨床診療決策是否充分顧及患者當前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務，大多數公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言，這過程與“價值”之間的甄別，在中醫臨床實踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫臨床實踐、循證醫學與醫學倫理之間的關系，絕不單純的直接了當或不存疑惑。對于那些從事中醫藥循證醫學本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認為，這在當前有必要、且有義務采取確切的措施，對中醫臨床實踐、循證醫學與倫理合理性之間進行優化整合，雙管齊下，統籌評估。這過程需要對中醫臨床實踐的不確定性效應作進一步闡述；同時也需要時間、資源、政策等多方位整合，以對那些從事中醫藥循證醫學研究的臨床醫師其價值理念進行針對性的培訓深化，規范中醫藥循證研究及科學決策的實踐行為。

篇(3)

關鍵詞：神經內科；實踐教學；循證醫學；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。

一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性

站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性

隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。

將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。

三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法

在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：

1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。

2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。

4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。

5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。

6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。

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循證醫學(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫學實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科，其核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施。循證醫學在世界醫學領域的蓬勃發展給傳統醫學教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫學應用于口腔醫學，則產生了循證口腔醫學。走循證醫學之路，將循證醫學理念引入口腔醫學教育中，也就成為必然的發展趨勢。

1 循證醫學對口腔醫學教學的意義

1.1 傳統口腔醫學教育的不足 傳統的口腔醫學教育模式以經驗醫學為主，在醫療實踐中，醫生根據自己的專業知識與實踐經驗，聽取專家的意見、結合教科書或權威參考書籍的觀點處理病例。由此培養出來的醫學生基礎理論和基本技能較好，但創新精神和創造能力不足。隨著科技的飛速發展，傳統的醫學教育暴露出很多缺陷：教學內容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳授而不注重學生思維的培養；教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學生對口腔臨床知識的學習主要表現為被動地接受現成知識和死板的記憶過程，對問題不會質疑，學習沒有積極性、主動性和創造性。醫學生歷來受這種經驗醫學的教育與熏陶，并在畢業后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫學快速發展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫療質量。

1.2 循證醫學的價值

1.2.1 循證醫學是一門遵循科學證據的學科 循證醫學意即遵循科學依據的醫學，是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略，是提出疑問，檢索和評價相關數據，并將此信息應用于臨床實踐的一種方法。循證醫學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質量的證據，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關的醫學文獻；③嚴格的文獻評價；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量［1］。循證醫學提供的證據是指人體試驗的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據，追求證據的高質量和不斷補充完善。治療性試驗證據根據其質量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果，可靠性次之；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫學教育中引入循證醫學的必要性 循證醫學教育的模式首先要啟發和鼓勵學習者善于從實踐中發現問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎的循證醫學教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t學是一門實踐性極強的學科，許多疾病由于病因和發病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎醫學與材料科學的發展，新的技術、方法、藥物、材料不斷涌現，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經驗為基礎的醫療技術可能顯得蒼白無力［3］?？谇会t學實踐中循證醫學的引入，為臨床醫生進行醫療決策提供可靠證據?？谇会t師應自覺運用循證醫學的理論，使用當代最佳證據，結合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫療水平，使患者受益。

2 循證醫學在口腔醫學教育中的應用

2.1 循證醫學教學即以“問題為中心”的教學模式 循證醫學被譽為“21世紀的臨床醫學”，是以“問題”為基礎的醫學教育模式。從醫學教育的角度看，循證醫學以解決臨床問題為出發點，它提出了一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，評價和綜合分析所得證據及應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，這有助于培養學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。教師要引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價”的全過程。結合循證醫學的口腔醫學教育，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生學會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。循證口腔醫學教育模式重在能力的培養，教會學生如何學習，變“死學”為“巧學”，使學生從被動的接受者轉變為學習的設計者和主動者，由接受知識轉變為探究知識，培養學生終身學習的習慣和能力。

2.2 引入循證醫學理念，制定最佳治療方案 在口腔醫學教育中引入循證醫學理念，對學生的思維方式、動手能力、綜合素質的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學生是實踐的主體，在掌握一定的專業理論知識的基礎上，要學會利用計算機網絡技術，獲取臨床最佳證據。循證口腔醫學指導的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關的科學證據；②牙科醫師的經驗和專業判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環境［4］?？谇慌R床診療決策制定，不是口腔醫師單方面的決策，患者也應該能夠充分參與。在循證醫學中，培養以病人為主的人本主義思想。醫生有義務將自己獲得的證據如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發癥少、經濟節省的最佳治療方案，充分體現“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫學的條件

2.3.1 循證醫學實施所需的醫學文獻資源 循證醫學是臨床流行病學、醫學統計學、現代信息學與臨床醫學的結晶。為保證循證醫學的實施，學校要創造必要的條件，使研究證據的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)外，還應提供二次研究證據的數據庫如Cochrane圖書館、循證醫學評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關的雜志如循證醫學雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫學對教師和學生的素質要求 循證醫學教育實踐，對臨床醫學教師和醫學生提出了較高的要求。首先，要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識，并具有豐富的臨床經驗和技能的臨床教師。循證醫學是一門新興學科，許多臨床醫生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫學教師應該轉變醫學教育的觀念，可以通過自學、參加學習班及進修等方式學習和掌握循證醫學的相關知識，并在教學中貫穿循證醫學教育理念。其次，要求醫學生在醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識，同時還應具備扎實的英語基礎和醫學專業知識。對臨床實習前的學生，要熟悉循證醫學的理念和原則、正確評價醫學文獻，特別要學會文獻檢索的方法及技巧和網絡醫學資源的利用；對臨床實習的學生，要善于在口腔醫學實踐中發現問題，運用循證醫學的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養自主教育和學習的能力。

3 口腔循證醫學實踐面臨的問題

循證口腔醫學在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫學證據尚需進一步發展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應的高質量的循證醫學證據；其次，循證醫學作為新型醫學模式的出現，在醫學界引起廣泛爭議，一直受到傳統醫學模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫務人員信息資源獲取的困難，對循證醫學了解貧乏，及過多看重經濟效益等也將影響循證醫學的實施。

總之，循證醫學是臨床醫學發展的趨勢，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化。在口腔醫學教學中引入循證醫學理念是培養21世紀新型醫學人才的要求，必將對現代口腔醫學教育產生巨大的推動作用。

參考文獻

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［2］ 史宗道.循證口腔醫學［M］.北京：人民衛生出版杜，2003：166-167.

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【關鍵詞】循證護理；中醫護理；辨證施護

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循證護理的概念與中醫辨證施護的概念的區別

1.1 循證護理即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，并用實證對病人實施最佳的護理措施。它包含了3個基本要素：①證據；② 護士的技能③病人的實際情況。 這三個要要素相互聯系、相互影響。

1.2 中醫治病強調人體是有機的整體和人與自然界的統一性，“辨證論治”是中醫精神實質，“辨證施護”則是中醫對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據辨證的結果確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。

辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯系和不可分割的兩個方面，又是理論聯系實際的具體體現。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關系，是中醫護理的精華，是指導中醫臨床護理的基本原則。

中醫辨證施護是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證，即確定現階段屬于何證的思維過程，施護就是根據辨證的結果來制定相應的護理原則和措施，以體現整體觀念和辨證施護相結合。辨證施護注重三因護理及同病異護，異病同護，注重人、病、證三者之間的關系，中醫的辨證施護講究辨證求因即以疾病的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據的方法。

2 循證護理與中醫辨證施護的關系

循證護理與中醫辨證施護在基本觀念和護理特點上都有著相通之處。循證護理以“證據”為原則，以“證據”為護理依據。提出問題，尋求證據、制定并實施措施，其核心思想就是尋求證據、應用證據。循證護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，尋求證據，制定護理計劃與護理措施。

中醫的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫護理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機的整體。其二注重人與自然界的關系。中醫辨證施護則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護理依據。辨證的結果即作為中醫治療和護理的理論依據，是臨床確定護理計劃，實施護理措施的依據。中醫護理注重同病異護和異病同護及正護與反護但不著眼于病的異同，而是著眼于病機和癥狀不同 相同的病機或證可采用基本相同的護理方法。不同的病機或證要采用不同的護理措施。所謂“證同護亦同、證異護亦異”，實質是由于“證”的概念中包涵著病機在內的緣故，這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法解決的護理方法就是辨證施護。中醫的辨證施護注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護理重視整體觀，倡導以病人為中心的護理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫學的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫認為人體是一個以臟腑經絡為核心的有機整體，人與自然環境和社會環境也構成一個統一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫辨證施護不可缺少的內容。

3 循證護理對中醫辨證施護的影響

3.1 循證護理使中醫辨證施護走向科學化和規范化，循證護理為臨床護理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護理將護理研究與護理實踐有機的結合起來，是一種指導臨床實踐的方法學，是一種科學評價臨床護理文獻的方法學，它強調的是有證據的科學思維方法。中醫的“辨證施護”、個體化護理原則與循證護理“從證據人手”結合患者的具體情況進行護理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫“癥”與“癥候”的復雜性，且中醫診斷客觀指標較少，主觀經驗居多，因此“辨證施護”對護士的要求較高。將循證實踐的方法運用于中醫護理，有利于中醫護理對自身理論體系的不斷完善，重視準確運用科學的證據去管理臨床實踐活動，通過臨床實踐辨證護理干預效果，為臨床人員實施中醫技能操作提供科學的理論證據，從而加快中醫護理，工作科學化、規范化、現代化的進程。隨著現代護理學的深入研究，近年來詢證護理悄然興起并迅速發展，是護理領域發展的新趨勢，中醫護理的形成與發展與現代護理的發展走過了相似的歷程，在臨床護理過程中積累了豐富的經驗，稱為護理學不可缺少的重要組成部分。

3.2 循證護理有利于中醫護理實踐模式的轉變當前，醫學模式由傳統的經驗醫學模式向循證醫學模式轉變，提倡對病人診治決策應結合當前可得到的最好的臨床研究證據、醫生經驗及病人的意愿進行取舍，這是循證醫學強調的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫學不同于以往的經驗醫學的醫學實踐，它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，提供指導對醫學文獻評價分級的實踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護理也使傳統的經驗主義護理模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變。 6中醫護理模式的核心是辨證施護，隨著醫學模式的改變，傳統的“辨證施護”作為方法淪欠全面，因為當今醫療護理要面對的是“人”而非“證”，如果直接用來進行中醫護理實踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對“辨證施護”進行創新性繼承。這就要求臨床護士應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上，根據臨床實踐解決需要鰓決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行系統評價，將最適宜的治療與護理方法服務于每一個具體的病人。循證護理給傳統中醫辨證施護的內容賦予現代內涵，并以臨床實踐為準繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護工作體系，形成新的中醫護理實踐模式，使新模式成為真正指導臨床實踐的實用模式。

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1循證醫學的概念

循證醫學要求醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫學強調臨床醫師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。

2循證醫學的意義

2.1循證醫學的必要性隨著醫學的迅速發展,每天均有許多醫學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統醫學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。

2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規的繼續教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫學有助于培養當代醫生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫學雜志》和Cochrance圖書館系統綜述等都可以應用。

3循證醫學實施的步驟

主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:

3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。

3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。

3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。

3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。

3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。

4循證醫學的局限性[5,6]

循證醫學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區”。臨床醫生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫療實踐中診治每一個具體病人仍需醫務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫學的概念,積極參與國際大規模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大?？坪腿漆t生,對于提高臨床醫療水平具有重大意義。超級秘書網

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關鍵詞:循證醫學;臨床腫瘤學;教學

1循證醫學的發展

1．1循證醫學的萌芽

在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統計學觀念引入了臨床醫學，他反對僅僅依據既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫生給予患者的診斷必須是依據對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫學的“系統性規律”，即“數值法”來對這些觀察結果作出的結論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫學的開始。之后，隨著醫學的發展，學者越來越認識到對醫療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫學領域。阿拉伯醫生Avicerma更提出在動物體內進行的藥物試驗結果不能等同于人體的用藥結果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產生對比組的試驗。

1．2循證醫學的成長

循證醫學證據的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫學中，從而創建了現代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經驗總結，從而奠定了循證醫學的發展基礎［6、7］。選擇最佳的證據是循證醫學發展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關臨床試驗的出現而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據。這也就是在醫學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫學發展所必需方法與技術已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫學賴以存在的基礎。

1．3循證醫學的成熟

1992年的JAMA雜志發表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫學教學，從而促進循證醫學的實踐發展［9］。同年，世界上首個循證醫學實踐機構－－英國循證醫學中心，在英國國家衛生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協作網(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協作網由全球多個中心組成，各個中心均是地區性協調組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術支持，并設計高質量的臨床研究，最后以技術和研究數據為基礎向用戶提供最佳的臨床證據。此外，Cochrane協作網更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協作網可以實現研究技術和數據等資源的共享。至此，循證醫學完全成熟并迅速發展起來。伴隨著循證醫學的成熟與發展，如今醫療衛生領域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據為基礎的，醫學教育也不例外。

2循證醫學指導下的臨床腫瘤學教學

作為當今醫學研究最關注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發展，人們可以隨時獲取全球的醫學信息。因此，既往以臨床經驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫學信息資源?如何合理運用相關醫學研究證據?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫學的概念，并將循證醫學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫學發展趨勢的，也是滿足現代醫學教育要求的。

2．1指導學生尋找證據、解讀證據、評價證據

在傳統醫學模式下，醫學理論知識、個人臨床經驗、甚至直覺都是醫生對患者進行診斷和治療的依據，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結論。與之相對，在現代醫學模式中，醫生的臨床決策是在循證醫學證據的基礎上融合個人臨床經驗而制定的［10］。循證醫學要求每一項臨床決策均應由現有“最好”的證據支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據中去偽存真，找到最佳的證據?將證據分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據研究方法和統計學的應用程度，即根據證據可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據可靠性最高，主要來自于高質量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結果，或是有明確結論的大樣本RCT;II級證據有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結果，但樣本量較少;III級證據有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經驗，對所專注的領域有深刻的理解，對科學證據能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結構化的，在進行醫療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優證據。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫生參照。該方法所產生的推薦意見屬于正式的、結構性的指引。主要用于取得明顯證據的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關的系統評估結論，進而形成對某病種的臨床診治規范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫學證據進行分類、分級，依據證據評價方法對已獲得的循證醫學證據進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據。特別是在證據解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫學證據進行評價，從而得到對證據的具體解讀，最終將這些證據應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據，并且學會正確的解讀證據、評價證據，才能進一步在腫瘤內科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫學在腫瘤內科學教學中的實施

2．2．1循證醫學理論與腫瘤學理論結合在學習

臨床腫瘤學期間應該安排合理的課時數進行循證醫學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內容囊括循證醫學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫學生對循證醫學有理論上的充分認識，并且了解循證醫學相關的主要研究方法，能夠熟練應用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫學證據，進而能夠讀懂循證醫學證據，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據來復習循證醫學理論，并分析、學習、總結臨床腫瘤學理論與循證醫學理論之間的對應性和契合點;第三階段學習循證醫學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內容的具體實踐，教學者應帶領學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫學原理并結合臨床腫瘤學專業知識進行證據檢索，對獲得的證據進行評判和解讀，并在實踐中結合臨床指引進行具體的醫療決策。比如在腫瘤患者的營養支持治療中，針對出現惡液質的患者，從人們的一般認知和生活經驗上來講應該給予靜脈高營養治療，但依據循證醫學原理，查找循證醫學證據可發現，有大規模RCT結果提示靜脈高營養治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫學的學習興趣，也逐漸培養了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫學的證據。