醫療保險精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療保險范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

一、醫療保險市場經濟學分析

從西方經濟學中我們知道，無論“市場”還是“政府”在現實世界中都存在著失靈現象，醫療保險市場也不例外。

（一）市場失靈。西方經濟學認為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達到帕累托最優狀態。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現實世界的真實寫照，因此，亞當•斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫療保險市場的“市場失靈”主要表現在：

1、外部效應。外部效應指的是一個行為者的一項經濟活動給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應的成本或不能取得相應的收益。當這一個行為者的經濟活動給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔相應成本時，這一活動的私人成本就小于社會成本，即這種性質的外部效應稱為負的外部效應，或叫做外部不經濟；反之，稱為正的外部效應，或叫做外部經濟。

基于疾病本身的特殊性，如果一個社會中有相當一部分社會成員的基本醫療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負擔加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經濟的。醫療衛生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛生體系和傳染病控制等更是具有極強的正外部性。而且，疾病發生的不確定性對居民消費預期以及宏觀經濟的制約也非常突出。

2、信息不對稱。醫療消費的特征在于：患者是治療方案中醫療產品的資金支付者，而醫師是醫療產品的購買決策者。醫師與患者關于病情、藥品療效等醫療專業知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費者往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位；另一方面強化了醫師在利潤空間千差萬別的同質醫療產品之間的選擇權。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導的壟斷地位，消費者則處于絕對弱勢地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫師就可能為了創收而面臨“道德風險”。因此，“過度醫療”現象也就不足為怪。

總之，醫療及醫療保險中的“市場失靈”，導致整個市場交易無法實現帕累托最優。

（二）政府失靈。醫療保險體系中的“市場失靈”為政府干預提供了基本依據，但是，政府干預也非萬能，在社會醫療保險中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現：

1、道德風險。當醫療保險完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費醫療時，由于患者本人不必付費，患者在選擇時就會出現“道德風險”，往往表現在“無病小養，小病大養”，浪費了醫療資源，導致社會福利損失，因而不能達到資源的最優配置，表現為“政府失靈”。

2、尋租問題?！皩ぷ狻被顒泳褪欠巧a性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產要素不同的產業之間自由流動和自由競爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫療產品都是一個需求大于供給的產品。在這種情況下，政府干預就為“尋租行為”的產生提供了可能，表現為政府的“兩難選擇”：

首先，當醫療產品完全由政府成立的公立醫院提供時，醫生和醫院由于提供的醫療服務和獲取的經濟利益無關，因此會出現服務質量差、相互推諉等低效率情況。患者如果想得到較快、較好的服務，就不得不找“關系”，送“紅包”，尋租行為產生，社會效率低下。

其次，當政府不直接提供醫療服務，而是對快速增長的醫療費用實行價格管制時，醫生作為經濟人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會轉而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。

可見，從經濟學角度來看，單純的政府干預或單純的市場作用，對于醫療保險的完善都是不夠的，兩者的完美結合才是我們要努力實現的。作為現實存在的制度，我國醫療保險制度也運行了相當一段時間了。我國醫療保險制度中政府和市場責任的界定是否準確，是否實行了良性運行，這需要從我國的制度出發來研究。

二、我國現行社會醫療保險制度責任主體

按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。

（一）國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期開始于1951年。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度在國家機關和事業單位的工作人員和大學生中實行，公費醫療經費由財政支付，而勞保醫療則在企業職工中實行，經費以企業為基礎籌措。

公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫療，費用也絕大部分由單位承擔，對于降低職工的看病負擔起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

可以說，從醫療保險制度的建立、費用的籌集、費用的管理、醫療服務的享受及醫療費用的使用、制度運行的各個過程，都離不開政府這個主體。這個時期的醫療保險制度，政府起了非常關鍵的作用，它直接參與醫療保險，形成了政府辦保險，故稱為國家保險。

盡管公眾對于這種制度一直持有相當肯定的態度，但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現“政府失靈”。主要表現在以下幾個方面：1、國家和單位對職工醫療費用包攬過多；職工不負擔或負擔很少的醫療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業不堪重負；醫療費用增長過快，浪費現象非常嚴重。2、不合理的醫療費用支出越來越嚴重。如，一些醫療單位在利益的驅動下，大量經銷貴重藥、進口藥甚至滋補品、非醫療用品；隨意使用高檔醫療設備，亂收費、高收費現象嚴重。在一些職工中存在“小病大養”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫療費用社會互濟程度較低、管理和服務的社會化程度偏低。4、醫療保險統籌層次過低，勞動力流動不暢。5、公費醫療和勞保醫療重復建設，等等。

（二）社會醫療保險時期。20世紀七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國醫療保險制度改革進入了一個新時期——社會醫療保險時期。

社會醫療保險形成了由企業和個人共同繳費，個人賬戶和統籌賬戶相結合的制度。既實現了對于個人的激勵和自我保障，又實現了統籌互濟?？梢哉f，政府不再直接參與社會醫療保險，原則上主要通過宏觀調控體現其功能和作用。這一制度在隨后的時間里所取得的成績有目共睹。

但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現在以下幾個方面：

1、保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象；全國醫保不平衡、啟動城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。

2、缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫療技術的發展、藥品和各項醫療費用的調整、各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高、職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時，醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。

3、對定點醫療機構服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。

可見，我國的醫療保險制度，不管是在國家醫療保險階段的“政府失靈”，還是在社會醫療保險階段的“市場失靈”，都是因為“政府”和“市場”在某些方面存在著定位錯位或模糊造成的，故而使得我國的社會醫療保險制度不盡完善。

三、醫療制度改革構架

通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強調效率，對于社會醫療保險的發展都是不利的。而對于公平或效率的追求，則又體現了在責任訴求方面，政府或市場的偏重。究竟應如何來界定政府或市場的責任呢？這需要考究社會醫療保險制度的出發點是什么？公平還是效率？

基于社會醫療保險的初衷，應該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。

通過大量的論證，諸多學者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率?！边@就要求我們在建設醫療保險制度時，應是“公平”和“效率”相結合。但是應怎么結合，這是我們要討論得重點及難點。難是因為很難量化和劃分明確的界限。但是，我們仍可以將其扮演的主要角色進行探討。

（一）政府責任。政府的職責應該是把握方向、保證投入、制定規劃和法規、實施政策引導及監管。具體措施包括：

一是通過制定和實施基本衛生服務保健制度的總體規劃等手段進行宏觀調控，并保證公共衛生的投入以及增加基本醫療保健的投入；

二是通過建立良好的醫療市場秩序、監管服務質量和控制資源總量等手段創造市場機制有效發揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；

三是加強監管，尤其應加大提供者的違規成本，以保證各項政策的有效實施。

（二）市場責任。加快醫療機構改革，打破行政壟斷，充分發揮市場機制，鼓勵以多種資金形式興辦醫院。

醫療服務是作為消費者的病人不可或缺的產品，健康和生命對于病人的重要性在一定范圍內使人們無法考慮價格。而當多種形式的醫院產生時，為了獲得市場可以使同樣的醫療服務產生不同的價格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實現。

鼓勵更多的商業保險公司加入醫療保險。商業保險公司加入醫療保險，可以打破由政府獨家運作醫療保險的壟斷局面，讓社會各群體可以自由選擇不同層次的醫療保險。

另外，從制度設計本身來看，可以考慮在醫療衛生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產方式（即醫療服務的提供方）上則突出競爭和效率。

篇(2)

近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。

二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點

（一）社會醫療保險的主要特點

（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下。現行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。

（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。

（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。

（二）商業醫療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。

（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。

三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式

世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式

商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。

（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式

商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議

社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。

（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略?？梢葬槍Ξ斍吧绫ｓw系制定短期、中期以及長期的規劃和目標,同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4%稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社?；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。

參考文獻

[1] 朱銘來,奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究, 2009(01）.

[2] 諸葛彩霞, 徐林萍.論社會保障體系中商業保險和社會保險的互補性[ J].沿海企業與科技, 2005(06）.

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調查表收集后統一整理，用Excel2003軟件匯總分析。

結果

1各設區市3種醫療保險的報銷額度從11個設區市數據分析，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式門診報銷起付線大部分較低，起伏較大，一般為0元至幾百元不等，全省平均為105元、64元和38元；城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式住院報銷起付線比較平均，起伏較小，一般為幾百元，全省平均為356元、269元和277元；城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式門診報銷封項線起伏較大，一般為幾千元至幾萬元（新型農村合作醫療差別較小，均為數千元），全省平均為25315元、12887元和3612元；其中有2個設區市（景德鎮市和鷹潭市）城鎮居民醫療保險門診不能報銷結核病費用。

城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式住院報銷封項線起伏較大，一般為數萬元至數十萬元，全省平均為89436元、59213元和56854元。除了住院報銷起付線新型農村合作醫療比城鎮居民醫療保險略高外，其余項目（門診報銷起付線、封頂線和住院報銷封頂線）全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式的平均值趨勢為：新型農村合作醫療<城鎮居民醫療保險<城鎮職工醫療保險，見表1。

2各設區市中醫療保險門診、住院未實行醫療保險的比例在門診報銷方面，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有49.0%、49.0%和10.0%的縣、區門診未實行醫療保險；九江市所有縣、區門診在3種醫療保險中均實行了醫療保險報銷，其余設區市在3種醫療保險的1～3種中有部分縣、區門診未實行報銷。

在城鎮職工醫療保險中，除九江市外其余設區市中，撫州市醫保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區門診未實行醫保，而吉安市醫保覆蓋較差，有92.3%的縣、區門診未實行醫保，其余設區介于二者之間。在城鎮居民醫療保險中，除九江市外其余設區市中，撫州醫保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區門診未實行醫保，而景德鎮市和鷹潭市醫保覆蓋較差，100.0%的縣、區門診未實行醫保，其余設區市介于二者之間。在新型農村合作醫療中，九江市、南昌市、新余市、鷹潭市、萍鄉市和贛州市門診均實行了醫療保險；其余設區市中，吉安市醫保覆蓋較好，僅7.7%的縣、區門診未實行醫保，而景德鎮市醫保覆蓋較差，50.0%的縣、區門診未實行醫保，其他設區市介于二者之間。

在住院報銷方面，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別只有5.0%、5.0%和6.0%的縣、區未實行住院醫療保險報銷；除上饒市外的其余10個設區市均實行了住院醫療保險報銷。上饒市城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有41.7%、41.7%和50.0%的縣、區住院未實行醫療保險報銷，見表2。

討論

江西省在省級財政緊張的情況下，自2005年以來每年省級投入結核病控制專項經費200萬元，各設區市和縣、區也配套了相應的經費。2010年中央下撥我省結核病控制專項經費2064萬元，但因我省結核病疫情較重，以上經費主要用于結核病人的免費檢查、抗結核藥品及基本的規劃管理活動，結核病控制經費仍有較大缺口。江西省結核病納入醫療保險制度后，可作為各級政府經費投入的有益補充，在較大程度上緩解了結核病患者的經濟負擔。從2012年江西省結核病醫療保險基本情況分析來看，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療中，各個設區市因各地的地理和經濟條件不同而在報銷起付線、封頂線上相差較大，但全省報銷起付線總體較低（幾十元到幾百元），報銷封頂線較高（幾萬元），能基本滿足患者的就診需要。

江西省結核病醫療保險重點在住院報銷方面對結核病人補償較大，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有95.0%、95.0%和94.0%的縣、區住院實行了結核病醫療保險，幾乎覆蓋了所有縣、區，能防止因嚴重的結核?。ù蟛。胺地殹焙汀爸仑殹钡木骄场Ｔ陂T診方面新型農村合作醫療實行較好，有90.0%的縣、區門診實行了新型農村合作醫療，基本可滿足農村地區結核病人的門診就診需要，也反映了我省大部分結核病人在農村的疫情現狀；而城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險僅有51.0%的縣、區門診實行了醫療保險，仍有近一半的縣、區未實行門診結核病醫療保險，這需要引起我們的高度關注。

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目前農民工的醫療保險繳費過高，超出了許多大量使用農民工的勞動密集型中小企業（包括私營企業和鄉鎮企業）的承受能力。農民工基本醫療保險的補償待遇較低目前大部分地區醫療保險待遇的補償門檻即起付線還比較高，并不能真正幫助農民工抵御一般的疾病風險（孫方，2006；郭瑜等，2011；吳傳儉，2012）。比如，上海市經濟較為發達，是我國農民工的主要輸入地之一，然而，上海市的農民工醫療保險并未真正施惠于外來勞工，只是有利于醫療保障機構。其原因在于醫療保險的補償門檻太高，農民工患病后的醫療費用沒有達到起付標準，無法得到醫療保險的補償，很多外來勞工并未從中得益，而有些已經參加醫療保險的農民工，盡管可以享受部分醫療費用報銷，但因為難以承受自付比例部分，患大病時被迫回鄉治療，往往無法享受相應的待遇。

農民工患病就醫時，由個人向醫療機構墊付全部醫療費用，待患者治療完畢后，憑借醫療費用的結算清單到醫療保險管理機構進行補償（王振鋒等，2012）。醫療保險機構按照規定的比例向農民工補償所發生的醫療服務費用。按服務項目付費屬于事后付費方式，它的優點是醫療機構、農民工、醫療保障機構三者在費用結算方面操作方便。但是，農民工對于按服務項目付費方式的價格控制能力較弱，它往往導致醫療機構供方誘導農民工需求并提高醫療費用支出，加大醫療保障基金支出。然而農村流動人口卻以非正式就業者為主，如果制度設計僅僅容納正式就業的農民工，則將使得大多數農民工得不到保障。因此在設計農民工社會保障制度時，應該充分考慮農民工以非正式就業為主的特征，變以單位制為基礎的保障為真正意義上的社會保障，擴大農民工基本醫療保險的覆蓋面。

進一步優化我國農民工基本醫療保險的對策建議

在提高農民工基本醫療保險融資水平的過程中，應該加強公共財政的投入比重，強化政府的籌資責任。而農民工基本醫療保險的補償水平，僅達到40%左右。農民工一般由欠發達地區流向發達地區，發達地區醫療服務設施較為完善、醫護人員的技術水平較高，醫療服務的可及性較好。但是，這些醫療服務的價格相對較高，降低了醫療服務的可得性。作為第三方的醫療保險機構，如果降低醫療服務的共付比例，則導致農民工失去獲得醫療服務的機會。因此，農民工基本醫療保險的管理機構和經辦機構，應該提高農民工基本醫療保險的補償標準，減輕農民工自身的醫療費用負擔。

改革醫療服務價格控制措施可以根據農民工流入地較為集中的特點，在集中的企業或者行業內部，采取健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制醫療服務價格。健康維護組織發源于美國，預先收取固定的醫療費用，為特定參保人群提供全面的醫療服務。健康維護組織最大的優點是醫療服務價格較低，參保者預先繳納一定的保險費用之后，就診時只需要支付少量的掛號費用，基本不需要支付其他的醫療費用。健康維護組織通過與醫療機構簽訂合同，制定相關的規則控制醫療服務價格；為了獲得更多的患者，醫療機構也愿意向參保人以折扣價格提供服務。健康維護組織實際上采取了相當于按人數付費以及按總額付費的價格控制方式，是一種較為有效的控制醫療服務價格的方式，適合總體收入較低的農民工群體。（

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在醫療保險報銷比例上，不同的地區會有所差異，但大體趨勢不會有所改變。

隨著基本醫療保險制度的不斷完善，醫療保險住院報銷多少的比例也在不斷的提高，但是基本醫療制度注重的是社會保障性,不會對全部的住院費用進行報銷，參保用戶在一級醫院報銷比例為80%,二級醫院報銷比例為75%,三級醫院報銷比例為70%。

但報銷時，需要扣除起付標準和自費用藥，同時，醫療藥品主要分為三類，患者住院使用甲類藥品時，可直接按三、二、一級醫療機構的相關報銷比例進行報銷,使用藥品時,需先扣除個人應負擔的費用，然后余下的再按照醫院級別的相關報銷比例進行報銷。

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參保后,只要不超過當地醫保最高報銷數額，可多次報銷。

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。限額的住院費用,均可在當年報銷。

（來源：文章屋網 ）

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〔關鍵詞〕城鎮居民;醫療保險;構建體系;健全機制

一、目前城鎮居民醫療存在的主要問題

（一）服務不盡人意

社區衛生服務是改革開放以來出現的一種全新衛生服務模式。從目前情況看，大多數社區衛生服務不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽度低。由于設備簡陋且醫療人員較少，患者普遍對其醫生醫術懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區應該得到治療的小病，由于設備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫院看病，回社區點滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區診所更是無能為力，這是大多數患者不來社區看病的重要原因之一。

（二）管理平臺失衡

單位是職工的醫療保險平臺，城鎮居民醫保依賴各個街道、社區建立的保障站；由于社保法規、醫保政策不完善且粗放化，省市一級部門原則操作，社保部門又無法面對面指導，導致社區硬件不硬、軟件太軟，對違法行為的責任追究無法律依據，難以阻止。另外，諸如人員編制、經費保障、監察辦案機構未能完善等實際問題也嚴重影響社保、醫保工作效益。

二、開創城鎮醫保工作新局面的相應對策

建立具有中國國情特色的醫療保險制度，加緊構建城鎮居民醫療保險體系，是中央堅持“以人為本”的戰略決策，是一項復雜的大型系統工程，必須按照“低費率、保大病、保當期”的思路，根據城鎮居民特點和醫療需求以及社區承受能力，合理確定繳費基數與比例，并實施“養老保險和居民醫療保險同步擴面”行動，以減少廣大居民因大病造成的養老和健康風險。

（一）確定基本原則

任何事情都必須從實際出發，遵循客觀規律。建設城鎮醫療保險體系是非同小可的事情，必須依據經濟社會發展水平，從國情和群眾的實際情況出發，充分考慮各方承受能力，合理確定籌資及保障標準。具體要堅持以下四條原則。1.低位起步。中國人口眾多且底子薄，不可能一次性建成全覆蓋的完善醫保體系。因此，要低起點，先把城鎮非從業居民大病醫療需求作為重中之重予以保障，分批分步地逐步做到醫療費用統籌。同時，不斷提高保障水平和擴大受益面，促進醫保事業快速發展。2.尊重自愿。國務院早在2007年決定在有條件的省市啟動試點時就特別強調“自愿性”，充分尊重地方的積極性和主動性，充分尊重群眾的意愿和選擇。宣傳中不可誤導，更不允許公開強制或變相強制參保。必須保證城鎮居民自愿繳費、自愿參保，政府只當“向導”，不當“保姆”，建立財政輔助制度，做好后盾保障。3.屬地管理。管理要有序，職責要清晰。國務院根據我國實際情況，確定城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構應從長遠考慮，深入調研并參照發達國家的做法，積極探索適合中國國情以及城鎮居民特點的醫保辦法，確保“低費率、保大病”政策落到實處，做到真正惠及百姓。要下力氣廣泛宣傳，使廣大群眾明確社保的意義與好處，鼓勵居民積極參加醫保和社保，逐步將城鎮居民完全納入社會保障范圍。要逐級明確責任，一級抓一級，一級督察一級，不落到實處不松手。4.統籌協調。醫保體系是一項巨大的系統工程，不可能一蹴而就。各級政府和相關部門必須以“堅持不懈、以人為本”的理念長期抓下去，統籌安排、加強協調，使相關部門和相關工作基本政策、基本標準和管理措施有效銜接，保證城鎮居民醫保試點順利進行和醫保各類制度的改革與協調推進。

（二）構建網絡體系

1.預警體系。醫保中有兩大信息需要隨時掌握，一是繳費情況；二是欠費情況。繳費不足，直接影響醫保正常運行，而欠費數額大、面積廣則容易形成惡性循環以及群體性欠費的難題。當前諸多單位和個人惡意欠費已給醫保順利運行帶來困難，且不斷“傳染”形成繼續擴展趨勢。這種情況必須引起高度重視，未雨綢繆、充分利用信息化技術優勢，及時建立居民參保繳費監控預警體系，由社會相關部門實行直接監控，每月對繳費、欠費情況進行排查，督促參保居民按時足額繳費。對惡意欠費單位要通過政府行政干預等手段加大征繳力度；對個人欠費甚至有違法違紀行動的，則按照規定予以處罰，逐步形成預警、監管、處理三位一體管理體制，為醫保順利運行提供機制上的保障。2.監管體系。屬于弱勢群體的居民家庭收入比較低、生活困難。各級政府和相關部門要對這些貧困群眾進行細致調查，然后分等級、排隊式進行客觀綜合評價；對經濟收入較高且比較穩定的家庭繳費情況則作為監控重點，欠費要限期補交，否則降低其信用等級。3.監察體系。醫保工作最根本是人的問題、體制問題。工作能否落實，組織落實是第一位。因此，必須建立健全完善市（縣）、鎮、街道、社區社會保險管理服務機構，配齊配強專兼職人員，實現定人、定崗、定責。同時，可以聘請部分社會保險聯絡員、成立街道（社區）調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，隨時掌握轄區內居民參保情況以及處理舉報投訴、爭議情況，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件，有力維護參保居民合法權益。

（三）健全執法機制

1.部門互動。為保證醫保事業發展，國家制定了一系列相關法規并明確執法權力。要改變“一事多頭執法”狀況，建立聯合執法機制，實行齊抓共管，使醫保事業在法制軌道上順利前行。在實踐中，重點對嚴重違反醫保法規的團體、機構以及極少數惡意欠費的居民，在媒體曝光的基礎上加大行政處罰力度，必要時強制執行，決不姑息。2.應急機制。醫保實踐中存在著醫患之間、單位與個人之間諸多矛盾，有時甚至激化。各級政府應組織專門人員精心擬定和編制醫保關系專項應急預案，有效應對因各類矛盾進而引發的突發性，建立應急組織機構及配備相應人員，建立信息、保障、預警機制，明確職責與分工，全面提升應急反應與處理能力，最大限度降低損失。3.周轉金機制。由于醫保資金來源屬于動態性，缺乏相應的穩定性，經常會出現資金緊張甚至斷流問題。因此，特別需要建立省、市、縣、鎮四級應急周轉金制度，當基層某一級短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金而影響醫保聲譽時，先從專項資金中墊付，當確實因某種原因無力支付時，再啟動上一級應急周轉資金，以確保醫保信譽和社會秩序穩定。

（四）強化服務能力