醫療服務合同精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療服務合同范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

乙方：_________________________________________

第一章 總則

第一條 根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章 醫療服務管理

第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條 《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）

第三章 診療項目管理

第十六條 合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1.院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種預防、保健性的診療項目。

4.各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1.各種自用的保僵？按摩、檢查和治療器械。

2.眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3.電子發射斷層掃描裝置（pet）電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。

4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類：

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3.近視眼矯形術。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。

（五）其他：

1.各種不育（孕）癥、障礙的診療項目和各種性傳播疾??；

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：

（一） 就（轉）診交通費、急救車費；

（二） 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

（三） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

（四） 膳食費；

（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條 未經物價和

衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）

第二十二條 乙方提供的藥品應占《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章 費用給付

第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條 醫療費結算

一、結算辦法

（一） 門診醫療費結算辦法

門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。

（二） 住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。

如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤。

二、結算依據

（一） 《______________市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。

（二） 《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三） 縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的通知。

（四） 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。

第六章 懲處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：

（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；

（二） 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；

（三） 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四） 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。

第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章 爭議處理

第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

第八章 附則

第三十條 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。

篇(2)

甲方：新型農村合作醫療管理委員會辦公室

乙方：醫院

根據__市人民政府徐政發[20__]116號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補嘗醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：

一：甲方認定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構。

二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。

三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。

四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療；乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。

五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度（具體執行日期另行商定并簽署協議）。

六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:

1.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認；甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。

2.病人符合《__市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。

3.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。

4.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償（節假日順延）。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名（按指模）的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。

七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（__修訂版）》品種的費用必須達到60；低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人；乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20__年所訂合同相應條款辦理。

八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便；乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。

九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。

十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次；逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。

十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由__市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。

十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報__市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。

本協議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時協議終止。原合同廢止。

本合同共三頁。

甲方：新型農村合作醫療乙方：醫院

管理委員會辦公室

聯系人：聯系人：

篇(3)

律師同志：

在一個偏僻的小山村，有一位地地道道的農村婦女。雖然她沒有什么文化，卻具有中國婦女勤勞、善良、通情達理的傳統美德。幾年前，兒子考上了省城的一所大學，她與老伴兒更加勤奮地勞作來供兒子讀書。這一年暑假，兒子要回家探親，為了讓久別的兒子吃上更可口的飯菜，她天不亮就翻山去趕集。由于夜里剛剛下過雨，再加上趕路心切走得急，不幸的事情發生了，她腳底一滑跌下路邊的深溝里。在她翻滾到溝底的時候已經渾身是血、不醒人事，同行的人趕緊把她送進鄉衛生院。在衛生院值班的醫生迅速進行了檢查，最后確認她頭部外傷，大量失血，輕微腦震蕩，右臂骨折。醫生建議把患者送往縣醫院治療，但她的老伴兒怕路上耽誤時間，于是苦苦懇求醫生就在衛生院趕快醫治。醫生請示了院長之后給患者做了手術，手術后患者的身體逐漸恢復，不久就出院回家休養。過了一段時間，細心的患者感覺到受傷的右臂明顯沒有力量，而且無法伸直，于是在家人的堅持下去縣醫院進行了復查。復查的結果是，由于鄉衛生院的醫生處置不當，她的右臂已經殘疾。得知這一消息，她見過世面的兒子到鄉衛生院論理，要求衛生院和醫生承擔責任。鄉衛生院的院長說，“是你們家里人堅持要在我們這做手術的，衛生院的大夫搶救了她的生命，這體現著救死扶傷的精神，你們不說感謝，反而因為一點小問題大做文章，實在是沒有道理，要不以后有病不要再找我們！”天性淳樸的農村婦女覺得左右為難，是自己這一方請求人家治病的，不管怎么說大夫搶救了自己的生命，但自己右臂的殘疾畢竟是鄉衛生院的大夫造成的，自己治病的時候和衛生院是什么關系呢？自己有什么理由要求鄉衛生院和大夫承擔責任呢？

律師解答：

在本案中，鄉衛生院和患者之間的關系是醫患關系。醫患關系是醫療機構與患者之間因醫療活動而產生的權利義務關系。

作為醫患關系中一方的“醫”主要是指醫療機構及其醫務人員。醫療機構是指經登記取得醫療機構執業許可證，依法從事疾病的診斷、治療活動的法人、非法人組織或者個體診所，包括醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）及急救站。此外，臨床檢驗中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、婦幼保健院、護理院（站）等也屬于醫療機構。醫務人員主要是指各級各科醫生、護士及醫療機構的管理人員?！盎肌笔侵羔t患關系中的另一方，是指接受診療的患者。如果患者在醫療活動中死亡，那么患者的配偶、子女、父母等利害關系人也可以成為醫療糾紛的主體，向醫療機構主張權利。

一般認為，醫患關系在法律性質上是一種醫療服務合同。我們《合同法》第2條規定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協議?！贬t療機構及醫務人員和患者是醫療服務合同的雙方當事人，他們在法律地位上是平等的。一旦醫療服務合同成立，那么醫療機構就有義務依照法律規定和有關的醫療規程盡心盡力地為患者提供醫療服務。在醫療服務合同關系中，醫療機構及醫務人員為患者提供醫療服務，包括搶救患者的生命是必須進行的，而且是必須按照一定的操作規程進行的行為。不能認為醫療機構和醫務人員可以隨意進行治療，更不能認為醫療行為是對患者的恩賜。

在本案中，患者受傷后到鄉衛生院搶救，在衛生院同意接收醫治的時候，患者與鄉衛生院之間產生了醫療服務合同關系。但是，由于鄉衛生院的醫生在治療過程中處置不當造成了患者右臂殘疾，醫療機構沒有履行義務，理應承擔相應的法律責任。雖然鄉衛生院的醫生搶救了患者的生命，但是，仍然要對其不當醫療行為承擔責任，二者是性質不同的兩個問題，不能混為一談。

醫療服務合同關系是如何成立的？

律師同志：

某地人民醫院為了服務患者，成立了“醫療急救中心”，成立該中心后，醫院通過媒體了公告。公告說：“我院成立了‘醫療急救中心’，購置了新型空調救護車，配備了精干醫務人員和急救設備，開通24小時醫療急救呼叫電話。如遇有急病、重病，請及時拔打急救電話，本急救中心將迅速出動，及時救護?！币粫r之間，這個消息在當地群眾中間廣為傳播。

就在“醫療急救中心”成立后不久，一天深夜，該地一位居民突發心臟病，患者的兒子拔打了該“醫療急救中心”的電話，對醫院值班人員介紹了他父親的緊急病情，請醫生速來急救。急救中心的值班人員接電話后，答應“馬上來”，并通知急救人員出診。等了一會兒，焦急萬分的家屬見急救人員未到，又拔了第二次電話，值班人員答應“就來了”。不巧的是，醫院急救人員的車被堵在出口，于是急救人員步行前去急救。過了幾分鐘，患者家屬再次打電話催促急救人員，值班員說，“急救車、急救人員已經去了”。但值班員并不知道急救車遇阻的情況。家屬眼見求助無望，于是拔打了中醫院的“120”急救電話。中醫院隨即派車前往患者家中急救。恰巧急救中心的急救人員步行途中看到“120”急救車駛往患者處，就沒有再前往急救。雖然中醫院的急救車把患者送進醫院繼續搶救，但是患者心臟病猝發時間過長，病情嚴重，延誤了搶救時間，經搶救無效死亡。

事故發生后，死亡患者的親屬以人民醫院未及時救助患者，造成患者死亡為由，要求醫院賠償經濟損失。但醫院認為患者與醫院之間并沒有形成事實上的“醫療損害賠償”的法律關系，醫院沒有給患者造成任何損害。醫院的救護車無法及時出發是因為車被堵在門口，這不是醫務人員的主觀意志能改變的，不同意給予賠償。

律師解答：

本案的關系是醫院與患者之間是否存在法律關系，醫院是否有義務去救助患者。

篇(4)

關鍵詞：基本醫療保險經辦機構；付費者；醫療服務購買者

中圖分類號：DF51文獻標識碼：A文章編號：1673-8330（2012）01-0154-07

一、 我國基本醫療保險經辦機構的定位、職能及產生的問題

目前，我國基本醫療保險經辦機構是一個以原城鎮職工基本醫療保險管理模式為基礎，以街道和社區勞動保障的工作平臺為依托，由城鎮職工和居民基本醫療保險經辦機構、農村合作醫療經辦機構、城鄉醫療救助經辦機構和工會經辦機構共同組成的組織實體。①這些機構分別隸屬于人力資源和社會保障部、衛生部、民政部和工會。盡管它們在一定程度上已經向公共服務機構轉型，但仍然秉承了原主管公費醫療的行政事業單位的特征，因而仍舊是按照事業單位編制的基層行政主體的執行機構。其普遍存在著經辦人員不足、專業化能力不夠、工作作風行政化以及信息技術等硬件設施不完善的問題。

在具體職能上，根據我國《社會保險法》第74條以及2007年勞動和社會保障部《關于印發城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作意見》的通知，我國基本醫療保險經辦機構的主要職能包括為符合參保條件的居民辦理參保登記和繳費；統一采集和收錄參保人員的基本信息，制作并發放醫療保險證卡、專用醫療手冊等相關證件；與定點零售藥店簽訂服務協議，就醫療服務范圍、服務質量、結算辦法、考核辦法、考核指標和獎懲措施等內容作出規定，同時還要根據協議，對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查協議履行情況的評估；對基本醫療保險基金進行管理；負責與醫療機構和門診以報銷的方式直接進行費用結算。這些規定一方面要求基本醫療保險經辦機構以信息采集、證卡發放和費用報銷等傳統行政事業單位的職能為主，另一方面也要求其承擔起購買醫療服務和藥品的職責。但是在基本醫療保險經辦機構與參保人關系不明確且強調其付費者的分配職能的情況下，很難將其定位為合格的醫療服務“購買者”，要求其承擔購買者職能也不具有現實可能性。具體來看，首先，《社會保險法》以及有關法規和規章對我國基本醫療保險經辦機構與患者（即基本醫療保險的被保險人）之間的法律關系并未予以明確。在基礎法律關系不明晰的情況下，盡管新醫改方案提出基本醫療保險經辦機構具有“協議管理、醫療費用結算管理和基金管理三大職能”，②但這只是其作為政府部門執行機構應履行的職責，而非作為患者的人應承擔的義務。在實踐中，基本醫療保險經辦機構也并未為了患者的利益而反復與醫療機構就醫療服務價格、范圍和質量進行協商，更未對醫療機構的服務質量和價格進行有效監督。事實上，基本醫療保險經辦機構連將醫?；稹盎ǔ鋈ァ钡膭恿Χ紱]有。如2008年，我國醫?；鹄塾嫿Y余竟達3431.7億元。僅以北京市為例，城鎮居民醫?；鹄塾嫿Y余6.4億元，可再支付23個月的醫療費用；城鎮職工醫?；鹄塾嫿Y余191.1億元，可再支付17個月的醫療費用。③同時，我國基本醫療保險經辦機構是通過指定定點醫療機構并付費的方式為患者配置醫療服務的，其更類似于一個向醫療機構分配患者和醫療保險基金的資源配給者。

我國基本醫療保險經辦機構在組織和職能上的行政事業單位特性，尤其是分配患者和醫療保險基金的職能，使其成為一個“消極的付費者”，而非一個與醫療機構對等的“積極且強勢的購買者”。這具體表現在其不具有選拔合格的醫療機構、參與醫療行業標準化診療流程和病種制度建設、對患者所反饋的醫療服務信息進行分析和評價、控制醫療費用上漲并有效管理醫療服務質量的功能。但是醫療市場不同于一般產品市場，醫學知識在患者和醫生之間的分布本來就極端不對稱；隨著醫學科學的發展，醫學知識和高端醫療器械也逐漸被大型醫療機構所壟斷，因而患者對醫生和醫療機構具有很強的依賴性。國外學者將其稱為“供方決定需方”，即市場中的一方不但是該市場上必需品的供給者，而且還是該必需品的質量和價格的單方決策者。經濟學家認為這是市場失靈的表現。④這也被稱為醫療需求缺乏價格彈性。⑤任何擁有單方優勢的主體在弱約束的管制面前，都能夠濫用其優勢，對市場上的交易相對方進行欺詐和壓迫。醫療市場也是如此。這表現為醫療機構可以隨意提高醫療服務價格、降低醫療服務質量、限制患者轉診以及拒收醫保患者等。而制約市場主體濫權行為的手段主要包括引入強勢購買者或由監管部門進行嚴格監管。在強勢購買者缺失的情況下，就只能依靠醫療監管部門的監管。然而醫療知識和信息在醫療機構和監管部門之間的分布同樣具有很強的不對稱性，更何況我國的醫療監管部門更類似于醫療機構的“大管家”，基本醫療保險經辦機構“強勢購買者”功能的缺失，使其無法有效制約醫療機構的濫權行為。在“全民醫?！奔磳⒔ǔ傻拇蟾窬窒?，這也削弱了基本醫療保險經辦機構所承載的醫療社會化的目標。對此，我國2009年的新醫改方案要求基本醫療保險經辦機構成為醫療服務的購買者，與醫療機構和藥品供應商進行談判、監控醫療服務的價格和質量并完善醫療費用支付制度。

那么，究竟如何實現基本醫療保險經辦機構從消極付費者向積極而強勢的醫療服務購買者轉型，就涉及到對現有基本醫療保險經辦機構的重新定位以及組織結構和具體職能的改革。早在20世紀六七十年代，美國就已經展開將醫療保險經辦機構作為醫療服務購買者的改革實踐，指導該實踐的“有管理的市場化醫療”（也稱為“管理式醫療”）的理論則更早出現，并且對德國、英國和許多東南亞國家的醫療改革產生了很大的影響。因而，我們有必要對美國醫療保險經辦機構的改革進行考察并予以借鑒。

二、域外借鑒：美國醫療保險經辦機構的職能改革

美國1960年代醫療費用的急速增長，導致一度遭到強烈反對的醫療預付費制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通過的《醫療保險組織法》中獲得了正式的法律地位，從而拉開了“有管理的市場化醫療”改革的序幕。⑥它也被稱為“管理式醫療”。⑦管理式醫療的寬泛含義是指醫療保險經辦機構、醫療機構與患者之間形成完整的合同系列，包括醫療保險合同、醫療委托合同以及醫療消費合同。在這個合同系列中，出現了三方主體，分別是醫療保險經辦機構，它既是醫療保險合同中的保險人，也是醫療委托合同中的委托人；醫療機構，它既是醫療委托合同中的受托人，也是醫療消費合同中醫療服務的供方；患者，它既是醫療保險合同的受益人，也是醫療消費合同中的需方。⑧在管理式醫療中，發揮主導作用的是醫療保險經辦機構，它成為傳統醫療消費關系中的患者人，直接與醫療機構就醫療服務的價格和付費方式進行協商，并對醫療服務的質量進行監督，這也成為醫療保險經辦機構的核心職能。

具體而言，首先，醫療保險經辦機構要負責選拔和任命醫療機構作為醫療服務的供方，并與其就醫療服務的價格、范圍和質量等簽訂醫療委托合同。這里的醫療保險經辦機構主要是各類商業保險公司，保險受益人通常按照保險費率以及自己實際承受的醫療費用來決定選擇哪家商業保險公司。商業保險公司的收益也與其向醫療機構支付的費用呈反相關關系，因此其通常會要求醫療機構給予價格折扣。由于醫療保險公司能夠為醫療機構帶來大量的固定消費者，因而醫療機構會給予其較大的價格優惠。這是醫療保險經辦機構介入患者與醫療機構之間發揮議價能力、降低醫療費用的首要原因。正如曾在美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院任研究員并領導美國健康計劃協會政策研究的瑪莎·金（Marsha R. Gold）所說：“不論是公共醫療保險機構還是私人醫療保險機構，都發揮著強勢的購買者職能，推進著管理式醫療的進程?！雹後t療保險經辦機構所選任的醫療機構主要包括兩大類：一類是專業性醫療機構，它們可以向參加醫療保險的患者提供除特殊診療（如器官移植）之外的所有醫療服務；另外一類是全科醫生（General Physicians, GP）。全科醫生在歐洲有非常悠久的歷史，根據1974年提出的通用定義，是指被正式授予醫學學位，向個人、家庭和社團提供初級、持續及綜合性醫療服務的醫師。⑩其他定義也著眼于全科醫生提供的醫療服務的“連續性、全面性、社團性和社會性”。隨著?？漆t療費用的暴漲，20世紀80年代的醫療改革出于經濟效率的考慮，將全科醫生設置為?？漆t療的“守門人（Gatekeeper）”——患者必須首先到醫療保險公司指定的全科醫生處進行初診，由全科醫生判斷其是否需要到專業性醫療機構就診，以此減少患者被動接受不必要的?？漆t療服務的比例，降低醫療成本。有學者認為，這項最早可以追溯到1948年英國國民健康保險體系改革的制度，對美國管理式醫療改革的進程發揮了關鍵性的作用。

其次，醫療保險經辦機構還通過不同的付費方式對醫療成本進行控制，通常包括按固定工資付費、按醫療項目付費以及按患者數量付費。按固定工資付費是由醫療保險經辦機構以固定周期向醫生支付工資。這對醫生而言最有保障，但是會降低醫生提供醫療服務的積極性。按醫療項目付費是由醫療保險經辦機構按照項目數量來付費。這在激勵醫療機構提供更多醫療服務的同時，也導致醫療機構不斷推出更為復雜、繁瑣的醫療項目，或者將原有的醫療項目細化，收取更多的醫療費用。按患者數量付費，即由醫療保險經辦機構按照醫療機構所服務的患者人數來付費。其特點是不論單個患者接受了多少項醫療服務，醫療費用都不會發生改變。由于這種付費方式成功地將醫療成本轉嫁給了醫療機構，因而也被稱為“供方分擔機制”。它能夠激勵醫療機構降低醫療成本、簡化醫療程序，以達到為更多患者提供醫療服務的目的。通常醫療保險經辦機構對全科醫生就采用此種付費方式。這有助于激勵全科醫生盡快治愈患者，從而降低自己需承擔的醫療成本。但是這種付費方式也存在著非常大的風險，不論是專科醫院還是全科醫生都有可能出于節約醫療成本的考慮而拒絕重癥患者就醫。因而按患者人數付費能夠順利實施，也與美國醫療實務界執行嚴格的“標準化診療程序”直接相關。這三種付費方式可以分開使用，也可以結合使用。當醫療保險經辦機構內部設立醫療組織時，通常會按固定工資付費；當醫療保險經辦機構與外部醫療機構簽訂合同時，就會采用另外兩種付費方式。按醫療服務項目付費常常與按患者人數付費結合使用，即事先確定每個病種的人均醫療費用總額，在該限度內，以醫療機構所提供的醫療服務項目付費，而對超過項目總額的費用，醫療保險經辦機構可以拒付或少付。由醫療保險經辦機構主導的管理式醫療在降低醫療費用方面取得了一定成效，以一些常見病的手術為例，能夠將醫療費用降低到醫院慣常收費的30%～35%，為患者節省近2/3的醫療費用。

醫療保險經辦機構的職能并非僅限于此，它也承擔起了醫療質量監督的責任。在管理式醫療實施之前一年內，美國約半數以上的州紛紛參照美國醫院協會提出的《患者權利法案》（1992年修正案），重新進行了更為細致的患者權利保護立法。美國質量保證委員會（NCQA）也于1993年對雇主健康計劃數據信息系統（HEDIS）進行修訂，通過醫療有效性、醫療可及性、患者滿意度和醫療費用等8個方面、共50多項指標的運用，對醫療保險經辦機構提供的醫療保險計劃進行監測。到2007年為止，該系統中對醫療服務質量進行監測的指標已達71項之多，涉及哮喘藥的使用、高血壓的控制、糖尿病綜合護理等諸多方面。在具體應用上，參加醫療保險計劃的患者均可通過“醫療服務報告卡”對服務質量進行評價，評價結果直接存儲在醫療保險經辦機構的數據系統中。為了保證該數據系統的可利用性，醫療保險經辦機構還聘請專業審計人員對這些數據進行審計，形成能夠為公眾認知、具有參考價值的“醫療健康質量報告”，并在美國的主要雜志和地方報刊上予以公布。

通過醫療保險經辦機構的購買者職能的發揮，美國管理式醫療從議價、初診競爭、付費方式、質量管理和政府監管等各方面，共同對醫療機構提供醫療服務的價格和質量進行了持續性的限制和監督，其經驗卻被許多歐洲國家和東南亞國家所借鑒，因此有學者總結道：管理式醫療最先被德國的社會醫療保險所借鑒，并最終被英國衛生管理部門（NHS）成功運用到與醫療機構的協商中。同時英國衛生管理部門也對美國管理式醫療進行了新的發展，如英國授權一部分有經驗和管理能力的全科醫生，作為其患者的代表向專科醫院購買醫療服務。這種做法無疑擴大了“購買者”的范圍，并增強了患者的“專業能力”。

三、我國基本醫療保險經辦機構的重新定位與職能完善

通過前述分析可知，要制約醫療機構隨意提高醫療服務價格、降低醫療服務質量、限制患者轉診、拒絕醫?；颊呔歪t等濫用專業優勢的行為，就要發揮基本醫療保險經辦機構與醫療機構對等協商、通過付費方式控制醫療服務價格、監督醫療服務質量的功能。而目前我國基本醫療保險經辦機構作為消極的付費者，既不具備發揮上述功能的能力，更無發揮上述功能的激勵。因而，立法有必要將基本醫療保險經辦機構定位為醫療服務的購買者。這既需要重新設置其組織結構以完成身份轉換，也需要完善其職能以實現功能轉型。

在組織結構的重置上，目前有兩種主張，北京大學政府管理學院的顧昕教授提出，應當由政府專設負責付費的公立組織代表老百姓在一個模擬的市場中購買醫療服務。這是由公立組織作為醫療服務購買者的國家普遍采取的模式，也被稱為公立的醫保經辦機構從公共集成模式向公共契約模式的轉型，即從醫療保險費用的籌集者和支付者向議價者的轉變。持相似觀點的學者還有廣東醫學院的陳琴。我們將這種觀點稱為建立“公益型基本醫療保險經辦機構”的主張。而清華大學公共管理學院的研究員羅桂連卻認為，應當借鑒我國地方政府公用事業運營模式，由地方政府通過競爭性招標將醫保經辦機構的職能外包給國內外知名的、具有先進技術和管理經驗的醫療保險公司及其他商業機構，同時選擇管理水平較高的基本醫療保險經辦機構作為政府合作伙伴來履行醫療服務購買者的職能。清華大學公共管理學院的楊燕綏教授等學者也持相似觀點。我們將這種觀點稱為建立“商業型基本醫療保險經辦機構”的主張。考慮到我國基本醫療保險經辦機構應當成為患者（即被保險人）的人，因而筆者更傾向于建立一個以維護全體被保險人權利為目標的公益型基本醫療保險經辦法人，即對基本醫療保險經辦機構進行“公益性”改造。在前述有關“公立型醫療保險經辦機構”和“商業型醫療保險經辦機構”的論爭中，后者看似有益于引進商業機構先進的合同管理理念，形成醫療服務需方人的多元化競爭，因而更具有合理性。但是，下列幾個問題卻值得我們思考：第一，不論是將公立型醫療保險經辦法人作為醫療服務的“購買者”，還是由地方政府將醫療保險經辦機構的職能外包給商業組織，首先需要完成的仍是基本醫療保險經辦機構從“消極的付費者”向“醫療服務的購買者”的轉變。否則，它對醫療費用高漲和醫療服務質量參差不齊等問題都無力解決。歐洲衛生保健體系評論員迪克森（Dixon, Anna）和倫敦經濟學院經濟學及醫療政策專家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在對葡萄牙醫療體系改革的實踐進行考察時也指出：“該國醫療保險經辦機構能否實現從資源分配者向醫療效用（主要指醫療價格和醫療質量）管理者的轉型將成為其醫療體系改革成敗的關鍵。因此，目前對我們而言，即使將醫保經辦職能外包給商業組織，作為發包人的基本醫療保險經辦機構或政府主體也必須率先實現向“醫療服務購買者”的轉型，否則外包僅使基本醫療保險經辦機構從行政型“付費者”轉變為市場型“付費者”，其分配職能仍未發生改變。第二，盡管發展補充醫療保險和商業醫療保險在《社會保險法》和新醫改方案中都被提及，但是目前我國醫療保險市場上仍舊是基本醫療保險“一家獨大”，并未形成補充醫療保險、商業醫療保險與基本醫療保險“三足鼎立”的競爭局面，因而被保險人不具有在不同類型的保險機構之間、根據保險費率和保險質量進行市場化選擇的權利。此時在基本醫療保險的運營中引入多元競爭主體，相當于在基本醫療保險經辦機構或地方政府之下設置多個受其垂直領導的人。這些人履行職責的激勵并非來自被保險人的市場化選擇，而是來自被人許諾的費用，因而，理性的人僅具有與醫療機構議價的經濟激勵，而不具有對醫療質量進行外部管理的經濟激勵。甚至醫療機構還可能通過賄賂等方式“俘獲”人，增加成本。第三，考慮到目前我國商業保險市場仍處于寡頭壟斷的狀態，即使國外商業保險公司以及有經驗的基本醫療保險經辦機構可以進入醫療服務需方人的市場，能否形成競爭也有待檢驗。第四，雖然商業保險機構在美國管理式醫療中發揮了主要作用，但是這并非刻意的制度設計。在長期的個人主義和自由競爭的影響下，美國一直未能建立統一、強大的社會保險體系，而是依賴商業保險機構為居民提供醫療保險，并因此形成商業保險機構成為醫療服務“購買者”的制度基礎。而各國衛生管理機構則通常借鑒美國商業保險機構的“購買者”職能，而非其商業主體身份，從而實現集管理職能與購買職能于一身的目的。如英國的衛生管理部門。綜上，對我們而言，借鑒的主要方面應當是如何讓現有的基本醫療保險經辦機構成為合格的醫療服務購買者，以對醫療機構的濫權行為進行有效的制衡。

因此，在具體的機構設置上，根據新醫改方案所提出的“專業化、法人化”要求，并借鑒美國醫療保險經辦機構的具體職能，我國基本醫療保險經辦機構應當按照公益型法人的模式，建立分工明確、權責清晰的法人治理結構；建立以理事會和法人章程為核心、以各職能部門為主體的組織形式。其中理事會是基本醫療保險經辦機構的領導組織，以理事長為負責人，主要職能是制定基本醫療保險經辦機構的方針和計劃，并對具體職能部門進行考核和管理。具體職能部門是其經辦事務的執行組織，以部門領導為負責人，主要包括對醫療機構進行公開選拔、考核、監督和任免的市場部門；研究和分析標準化診療流程和病種制度及患者反饋信息的醫療專家部門；專司醫療費用成本核算、補償標準及費用支付的財務部門；對電子病例、患者滿意度等醫療服務信息進行收集和分析的信息部門；以及對前述信息進行專業化審計的審計部門。為了實現這些職能部門的正常運作，應當吸納高級管理人員和精通財務、審計、法律以及信息技術的人員；并吸納醫療專業人員，如專業醫師、護師、醫療專家和研究人員。各職能部門的領導中至少應有一人為該部門事務的專家或者專業人士。

在具體職能上，我國基本醫療保險經辦機構應當完成下列轉變：首先，基本醫療保險經辦機構對醫療機構的選拔不應再延續僅指定定點醫院并付費的做法，而應當根據醫療界通用的資質標準，選拔合格的醫療機構，可供選擇的主體包括公立醫療機構、民營和私立醫療機構、社區衛生醫療機構以及全科醫生。被選拔出的社區衛生醫療機構和全科醫生將作為醫療服務的“守門人”，除急診和重癥疾病患者之外，其他患者均應當先到指定的社區衛生醫療機構或全科醫生處進行初診，根據全科醫生的診斷來確定是否需要到專業性醫療機構就診。同時還可以參照英國衛生管理部門的做法，授權一部分有管理經驗和能力的全科醫生代表患者向專業性醫療機構購買醫療服務，以強化“購買者”的專業能力。

其次，基本醫療保險經辦機構應當發揮專業優勢，參與標準化診療流程和病種制度的建設，并對患者反饋的信息進行分析和評價。根據科學而易于操作的標準化診療流程，醫療機構（包括全科醫生）不合理的醫療程序和操作方法才能受到監督，此時，向醫療機構轉移醫療成本才具有可行性，否則，勢必以患者的健康和生命為代價。同時，隨著單病種付費制度的開展，標準化診療流程還可以起到防止醫生將診斷升級的作用?；踞t療保險經辦機構對患者反饋信息的分析和評價則有助于從患者滿意度的角度為標準化診療流程和病種制度提供不斷改進的依據，從而改變醫療機構和醫生將診療程序和疾病信息作為“黑箱”不予公布，也不允許外界評價和質疑的現狀。

再次，在價格協商方面，基本醫療保險經辦機構應當在核定醫療服務成本的基礎上，制定標準的醫療服務補償體系，通過招標等方式促進醫療機構之間的競爭；在付費制度上，應當改變目前以醫療項目為主的付費方式，采取綜合性的付費制度，對專業性醫療機構應采取按患者人數付費為主、按單病種付費為輔的付費制度，這是因為按患者人數付費能夠激勵醫療服務供應方主動降低醫療成本；而單病種付費制度，其所涵蓋的病種即使從目前的“簡單疾病”擴展為“常見疾病” ，也不可能覆蓋絕大多數病種，尤其是工業社會的工作和生活環境人們易患的各種“大病”，因而其更適宜作為一種輔助的付費制度，或者作為疾病特征較為明顯和統一的群體（如老年人）的付費制度。對社區衛生醫療機構和全科醫生的付費，則應當以按患者人數付費為主，從而激勵這兩類“守門人”為更多的患者提供初診醫療服務。

最后，在信息收集、分析和審計方面，基本醫療保險經辦機構的信息系統應當強制性地與醫療機構的“電子病例”聯網（醫療機構已經展開“電子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息與標準化診療流程的比對程序，進而實現對醫療服務的持續性管理，同時，應當由專業審計人員對信息比對結果進行審計，形成具有實用價值的專業信息，并予以公布。

我國基本醫療保險經辦機構的“消極付費者”的定位及職能，限制了其發揮強勢購買者的功能，并進而對醫療機構濫用專業優勢的行為進行制約的能力。因而，實現基本醫療保險經辦機構在組織和職能上從“消極的付費者”向“積極而強勢的醫療服務購買者”的轉型，就成為實現基本醫療保險經辦機構所承載的醫療社會化目標的必經之路。

On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies

ZHANG Chun-li

篇(5)

醫療衛生保障體制的多層次性

雖然一般人都不反對國家承擔較多的公共衛生保健服務支出，但是，這個領域必須界定得非常狹窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系統，傳染病應急系統。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由個人全部或部分承擔也是必要的。道理很簡單，有些免疫服務很昂貴，國家承擔不了；有些稀缺程度高，給誰免疫為好？

很多我們認為一般屬于公共衛生保健服務的其他服務，要歸到基礎醫療和非基礎醫療領域。對這兩個領域的私人和公共提供問題，我們不能只憑一時的沖動行事，需要做具體的分析。

按此，個人能夠承擔的，由其自行承擔；個人無力承擔的，社會或者國家提供輔的支持。

與此相應，醫療衛生保障是分層次的：第一個層次是個人和家庭提供的預防保障，主要途徑是各種各樣的儲蓄和對健康甚至生養子女的“投資”。第二個層次為私人醫療保險。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫療保險。私人醫療保險費用高，獲得的醫療服務也好。第三個層次為法定醫療保險，從各國經驗來看，主要是非獨立就業人員和單位共同支付的保險繳款。如在德國，上了私人醫療保險、收入水平達到一定程度以上的，不要求加入強制性的法定醫療保險。第四個層次是社會和國家救助，即當你自己看不起病，即便保險之后仍然不能獲得所需醫療服務（比如所需藥品不在可報銷藥品清單或者免費藥品清單之列），社會慈善機構或者政府可以向你提供一定的醫療救助。第五個層次是國家統攬的醫療供應制。

無論采取哪個層次的保障，都要注意到建立和維護對個人、醫院、保險機構、社會團體、國家的正向激勵機制，使得這些個人和機構能夠以經濟的、負責的方式行為。要盡量體現個人的行為與責任相統一的原則。否則，醫療費用就會不受控制地增長，而醫療服務則不一定能夠得到改善。

為個人及其家庭提供的預防保障以及私人醫療保險最能體現個人的行為與責任相統一原則。其好處是：個人會以較為經濟的方式利用醫療服務，保險公司會敬業地檢查監督被保險人的就診情況和醫院的服務情況，醫院會關心和珍惜其與保險公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務。這在總體上體現了患者作為消費者的，也保證了醫院之間、保險公司之間的績效競爭。

法定醫療保險往往采取現收現付制。在這種情況下，個人需要負擔一部分費用，才能克服個人過分要求利用昂貴醫療服務的自利傾向問題。更是需要一系列機制防止醫院和醫生開出不必要的高額處方和擴大醫治服務的道德風險問題。法定醫療保險需要低門檻、多檔次，才能確?，F收現付制的較低成本運作。當前的就業者為老者提供支付，未來的就業者為當前的就業者提供支付。

社會和國家救濟是非常重要的輔支持形式。除了收入和保險不足原因之外，個人發生意外事故或者疾病突發，在不能確證其收入和保險狀況時，也需要求助于社會和國家救濟，至少以這種救濟來先行墊付急救費用。

國家統攬的醫療供應制問題最多

單一制國家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五個層次的做法：由國家統攬的醫療供應制。這樣做也最能直接體現“社會正義”，至少表面上如此。但是，仔細分析下來，問題最大的、最不能體現“社會正義”的可能就是國家統攬制。我國衛生部的方案就是如此。

我們的方案參照的是英國模式。那么，讓我們看一看英國的情況。英國的全民醫療衛生供給制名稱為國民衛生服務體系。表面上看，有了國民衛生服務體系，即使是失業或沒有工作能力的人，也不必為個人或家人生病發愁。但是，民眾對其也有不少意見。據一些資料介紹，如果一個人覺得心、肝、胃或關節不舒服，須由你的免費家庭醫生替你到綜合或?？漆t院排隊預約?？靹t10天半個月，慢則3個月半年，等候時間很長。在這種體制下，配給制就不可避免。這種配給制，既不能帶來效率，也不能帶來真正的公平。它帶來的是平均主義、大鍋飯。配給制有利于特權階層，特權者有辦法不排隊、少排隊。配給制也造就了“黃牛黨”，只要有配給，就有黑市權證交易。其結果是特權者和“黃牛黨”受益，真正的患者則倒大霉。

篇(6)

關鍵詞：醫療服務管理合約發展與研究

一、 管理視角下合約的概念和范疇

1、合約的概念

創造適當的氛圍和環境，促使醫療服務提供者在既定的經濟條件、文化背景和技術力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫療服務，提升醫療服務的可及性和質量，這應當是醫療服務領域改革的核心內容。

理論上講，約束醫療服務提供者的基本方式有三種：一是第三方行政干預，比如政府直接干預那些提供“不適宜”的醫療服務的行為，這種辦法稱為“規制”； 二是通過不同的報酬方式激勵醫療服務提供者，這種方法稱為“支付”；還有一種辦法，被認為結合了前2種方法的特征，那就是“合約”

2、范疇

合約是對買賣雙方權利和義務的界定。 合約的具體表現形式一般是賣者和買者之間書面的協議：賣者提供特定的產品和服務，買者同意給予賣者一定數量的金錢作為回報。合同以雙方協議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協議的生效時間、 補充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規制相比，合約帶有報酬的激勵而不單單是紀律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價格，而是擁有結構性的條款，能夠提供更詳細和更靈活的激勵規定。

二、 衛生領域合約研究的進展

1、國際上的研究和實踐

國際上在20世紀80年代以前的衛生管理實踐中，約束和激勵服務提供者的基本手段是政府和行業規制以及支付方的支付方式， 規制和支付方式也是這段時期最受研究者關注的。 而進入20世紀80年代末以后，現實世界中醫療服務購買合約越來越多。

英國以稅收為基礎的“國家衛生服務（NHS）”體系一直是英國國內醫療服務的最大購買者。20世紀90年代以前，NHS既是醫療服務的提供者，也是醫療服務的購買者，對于醫療服務提供者的約束來自政府和行業的規制；20世90年代以后，NHS引入“內部市場”， 醫療服務購買者和提供者分離。此后，醫療服務購買合約成為維系醫療服務提供者和購買者的紐帶。NHS購買醫療服務的合約起初稱為“按結果付費”，在約定給付醫療服務提供者報酬時，以服務量的多少作為給付的基本條件，成為結構性合約。后來，NHS醫療服務購買合約發展成為“按績效付費”，制定了更為詳細的績效考核指標，績效達標考核成為購買合約的組成部分。具體到不同類型的服務，NHS的購買合約類型也不同。

與此同時，世界其他國家很多利用“預付制”約束醫療服務提供者的機構，也在支付制度的基礎上增加了服務量或者績效指標的約束，于是成為結構性合約。例如：捷克醫療保險在1997年下半年開始的對專科門診的支付類似總額預付， 合約規定服務提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%。在美國“老年保險和醫療救助服務中心（CMS）” 的“以診斷相關組為基礎的預付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的權重和費率以外 ， 還考慮醫院所在地區的經濟水平（以平均工資率代表）、醫院的性質（是否是教學醫院及是否是貧民醫院）、病例類型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以來，CMS 推行醫療服務績效激勵計劃，對與主動提供醫療服務質量數據并且達到質量標準的服務提供者給付績效獎金。

另一方面，幾年來，衛生服務領域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機構向私立機構購買衛生服務向公眾提供。維系這種公私合作關系的是公共部門和私立機構之間簽訂的服務購買合同。 尤其是中低收入國家， 如印度、博茨瓦納、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相關的案例， 其服務內容除了疾病診斷和治療以外， 還包括計劃免疫、 生殖健康等公共衛生內容。

正是由于現實世界中醫療服務購買合約的應用越來越廣泛， 維系供需關系的作用越來越突出， 衛生政策、衛生管理和衛生經濟等領域的研究者開始關注醫療服務購買合約的問

題。甚至有學者主張，發展中國家政府規制能力較低，因而應該盡量通過合約來約束和激勵醫療服務提供者。

從目前掌握的文獻來看，國際上對于醫療服務購買合約的研究有以下幾個特點：（1）總體上看，醫療服務購買合約的研究與支付方式或政府規制的研究相比，數量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當一部分所謂合約的研究其實是以博弈論或激勵理論分析支付制度的問題，關注點并不在合約的結構；（3）在醫療服務購買合約的文獻中，相當一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵機制；（4）近年來，出現了醫療服務購買合約的實證研究，其關注的問題包括不同合約形式的選擇以及不同合約的交易費用， 但關于不同合約對醫療結果的影響，實證研究很少。

2、國內的研究狀況

國內以醫療服務購買合約以及相關內容為主題的文獻近年來也開始出現，但到目前為止，積累的文獻為數不多。馬本江提出建立“醫院和保險一體化”的模式， 唐要家和王廣鳳解決醫療問題的核心應當是建立醫生聲譽機制。而直接關注醫療服務購買合約的是呂國營，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務提供方在不同支付方式下財務風險的差異。

三、衛生領域合約研究需要加強之處

第一， 具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進行的。 排除了具體的約束條件， 可能可以抽象出所謂的 “最優合約”； 然而，真實世界中“最優合約” 并沒有把“非優合

約”完全替代掉，這是因為現實世界中存在各種各樣的約束條件。 恰恰是因為不同時間、 不同地點、 不同狀況下約束條件不同， 才會出現多種多樣的合約形式。 這正是政策研究中

所謂的“背景相關問題”。為了把醫療服務購買合約的研究推向深入， 同時更好地指導實踐， 有必要在過去抽象研究的基礎上， 加入具體環境下的約束條件進行更為細致的研究。

第二， 需要著眼于合約的結構。 合約研究除了關注支付方式以外， 必須關注合約中的其他條款， 因為這些條款與支付方式交互作用， 同時還是該合約所處環境的具體反映。 服務提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內所有條款綜合作用的效果。

第三， 目前關于不同醫療服務購買合約的實證研究不多。在這個領域中， 國外為數不多的實證研究在合約的選擇和合約的交易費用上有所探索，但對于不同合約對服務結果的分析卻是鮮見的。而國內在這個領域的實證研究更是尚未發現，推進醫療服務購買合約的實證研究是很有必要的。 中國衛生改革受到全社會的廣泛關注， 許多有條件的地區均努力進行

各種改革方案的探索，包括改革醫療服務購買合約的試點工作， 這為醫療服務購買合約的實證研究提供了很好的機會。

篇(7)

[關鍵詞]消費者　醫患關系　法律屬性

一、醫患關系的法律屬性界定

(一)醫患關系的法律性質

關于醫患關系法律性質的界定，我國學術界還沒有形成統一的認定，但概括起來主要有以下三種觀點：

1、民事法律關系說

關于醫患關系的法律性質，許多學者認為醫患關系就是民事法律關系，所以應該由《民法》來調整，一方面認為醫患雙方之間不存在平等的合同關系，醫務人員的過失造成患者身體上的損害，即構成了侵權行為，由此產生的糾紛使用侵權行為法。另一方面則認為患者到醫院掛號的行為屬合同中的要約，醫院發給掛號單屬承諾，因而醫患關系屬合同關系，由此產生的糾紛使用合同法。

而《民法通則》第2條明文規定了關于民事法律關系的概念，即“民法調整平等主體的公民之間、法人之間、公民和法人之間的財產關系和人身關系?！备鶕@一定義可以看出醫患關系并不完全等同于民事法律關系，它并不具備關于民事主體平等的特征。一方面，醫療機構和患者之間的平等也僅是形式上的平等，而在事實上，醫患雙方的法律地位根本就不平等。例如，醫療機構在診治的過程中，由于對患方的疾病情況、診療方案的選擇等多方面具有更多的專業知識，所以醫療機構在醫患關系中處于主導地位；而患方只能屬于從屬地位。另一方面，民事法律關系的基礎是等價有償，但在醫患關系的實際運行中，社會對醫療機構提出了超出民事法律關系醫患之間也不存在等價有償的特征。

2、行政法律關系說

行政法律關系說認為，我國的醫療衛生事業在性質上屬于公益性的事業，同時我國各類醫療機構的日常業務中，其職權、職責均發生在衛生行政法規的相關規定的范圍內。所以認為醫患關系是行政法律關系范疇中的行政合同關系。而醫患行政合同關系具有一定的特殊性。而在我國，醫院顯然不是行政機關，醫務人員也不是行政人員或國家的公務員，因此將醫療行為和醫務人員都納入行政授權的范圍內來解釋未免有些牽強。并且，在社會主義市場經濟條件下，醫療的有償性、風險性也日益顯現出來，這同時也是我國醫療體制改革的方向之一。因此，行政法律關系說也存在一定的缺陷。

(二)本文關于醫患關系法律性質的界定

我國《消法》只規定了消費者受《消法》保護的范疇，并未對消費或消費者做出明確的界定。但《消法》第2條規定：“消費者為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務，其權益受本法保護。”從該條規定來看，消法并未排除消費關系，患者為滿足其健康和生命的需要而接受醫療服務行為不應排除在消費關系之外。

二、目前我國醫患關系的現狀及原因分析

(一)醫患關系的現狀

近年來，盡管醫療衛生管理部門和醫療機構為構建和諧的醫患關系進行了積極的探索。許多醫院實行開放式管理，建立醫患溝通監督機制，保證醫療信息暢通，在這方面取得一定成效。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。根據中國醫院協會2005年的相關調查顯示：全國三級甲等醫院每年發生的醫患糾紛中，要求賠償的有100例左右，到法院訴訟的有20～30例，賠償的數額三級甲等醫院一年一般在100萬元左右；此外，全國有73.33％的醫院都曾發生過患者，及其家屬使用暴力毆打、威脅、辱罵醫護人員的現象；59.63％的醫院發生過因病人對治療結果不滿意，擾亂醫院正常診治秩序、威脅醫務人員人身安全的現象；76.67％的醫院發生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用的情況；61.48％的醫院發生過病人去世后，病人家屬在醫院內擺設花圈、燒紙和設置靈堂的事件。醫患糾紛的頻頻發生極其惡劣的負面影響，既擾亂醫院正常的醫療工作秩序，又使醫患關系更為對立，醫患糾紛使醫患雙方的關系更為緊張。

(二)醫患關系糾紛原因分析

現階段造成醫患關系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個方面：

1、政府投入不足和醫療保障制度不健全

世界銀行在2009年11月4日的《中國經濟季報》中指出，中國財政部提供的數據顯示，2009年在醫療健康領域的投入占GDP的1.2％；我國人口占世界總人口的22％。而衛生總費用僅占世界衛生總費用的2％。政府對醫院的投入和補償不到位，醫務人員的技術價值、知識價值、風險價值得不到充分的體現，醫務人員的勞動得不到合理的回報，收入與付出不成正比。為了醫院的發展和壯大，醫院管理者必然會采取一些經營措施。再加上我國現行醫療保障體系及相關的法律、法規的制定不能與市場經濟相吻合，全民醫療保險體制不健全，社保、醫保覆蓋面有限，大部分人民群眾沒有醫療保障，而有社保者醫療費用自付比例也在明顯增高，因此醫療費用的支出與期望療效不相符合。醫療費用自付比例高，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺。據資料表明：許多國家由于有健全的全民醫療保險體制，全民參加醫療保險，絕大部分的醫療費用都由保險公司來承擔，不會由個人支付高額的醫療費，很少有醫患問的沖突。

2、調整醫患關系的法律不夠完善。

我國的醫療糾紛自20世紀90年代以來呈現逐年上升的勢頭，各地市衛生行政部門的資料表明，每年接待的糾紛案件幾乎是呈倍數增長。中華醫院管理學會維權部2001年對全國326所醫院進行了糾紛狀況的調查，發現發生率為98.7％。在所有糾紛中，通過法律途徑解決的僅占10.8％。醫療暴力的頻頻發生，醫患的緊張日漸加劇，一個很重要的原因，就是目前我國具體調整醫患關系的法律不夠完善，醫患關系不能得到適當的處理，患者權利在公力救濟無法給予保障時，轉而采取原始的私力救濟方式。

3、患者維護自己權利的意識增強了，對醫學抱有很高的期望

隨著法制建設的不斷完善，患者及其家屬自我保護意識增強，在遇到權益受損時，會主動采取各種行動維護自己的合法權益。并且人們的健康意識也在不斷地增強，隨著生活水平的提高，人們越來越關心自己和家人的健康，對疾病和診療更加重視。而病人缺乏醫學專業知識，對醫療服務的特殊性不是很能理解。對疾病本身可能的并發癥，對實行搶救措施可能發生的某些不良后果以及對醫療過程中可能會發生的醫療意外等不能客觀認識，因而不能正確對待醫學的無奈。

三、用(《消費者權益保護法》來調整醫患關系的可行性

患者屬于消費者，醫療機構具有營利性，是經營者?；颊呔歪t是一種消費行為，醫患兩者之間成立契約關系。醫患關系屬于經營者與消費者之間的關系。因此，應該將醫患關系納入《消費者權益保護法》的調整范圍。

(一)醫療服務是《消法》中消費者最重要的服務和消費

判斷醫患關系是否可以適用《消費者權益保護法》，關鍵在于認定醫藥服務是否符合《消費者權益保護法》第2條規定的“消費者為生活消費需要購買、使用商品或接受服務”的規定。醫療服務應當屬于一種生活消費?？床?、治病是人們為了生存和發展所必不可少的活動，與吃飯、穿衣一樣是基本的生存需求。如果說吃飯穿衣是人類積極意義上維持生命個體活力必需的活動，那么看病吃藥則是人類消極意義上排除生命個體活力喪失并阻止個體活力衰弱的活動。二者雖然方式不同，但目的并無二致，即都是為了健康地生活。因此，醫院提供的醫療服務及其出售的藥品都屬于生活消費的范疇，醫院與患者之間建立的醫療服務合同符合消費合同的法律特征。

(二)《消法》規定的消費者權利與經營者義務完全適用于醫療服務合同。

根據《消費者權益保護法》第2章“消費者的權利”規定，可以歸納出在醫療服務合同中消費者享有的權利，主要有如下：

1、安全權

患者在購買、使用藥品和接受診療服務時享有人身、財產安全不受損害的權利。因此，醫療機構必須得保障患者人身與財產的安全。

2、知情權

患者有權知悉其購買、使用的藥品或者接受的醫療服務的真實情況。除了按照醫療行業的慣例，可以為了患者的健康而實行必要的保密外，醫方應當尊重患者的知情權，確?；颊吣軌蛘莆沼嘘P治療措施、治療風險與病情的真實信息。

3、自主選擇權

患者有權自主選擇醫療單位接受診療服務，即使是醫保對象，他仍然有權在擬定的定點范圍內進行選擇；患者在合理的范圍內，有權選擇藥品與醫療服務項目。

4、公平交易權

患者在就診時，有權獲得質量保障、價格合理、計量正確等公平交易條件，有權拒絕醫院的強制交易行為。目前相當數量的醫療糾紛，就是產生于患方對醫方存在重復計量、價格欺詐、出售偽劣藥品的質疑。

5、損害賠償請求權

患者就診時受到人身、財產損害的，享有損害賠償請求權。此項權利其實是對第1項“安全權”的救濟手段。

6、獲得知識權

患者享有獲得有關治療和消費者權益保護方面知識的權利。

7、獲得尊重權

患者在就診時，享有其人格尊嚴、民族風俗習慣等得到尊重的權利。

8、監督權

患者享有對藥品和醫療服務質量以及保護患者權益工作的監督權。

(三)我國的醫療單位事實上已是經營者，具有營利性

眾所周知，隨著市場經濟的發展，醫療體制也在不斷地改革，大部分醫院已從福利性的純事業單位逐步走上市場化和企業化運營的軌道，營利雖然不是醫院唯一目標，但也成為維持其生存的一個必不可少的目標。尤其是許多私人醫院的產生和發展，許多個體診所和個體行醫的涌現，其活動的主要目標是追求營利。當然，追求營利并不是說要放棄其救死扶傷的道德目標，兩者是不矛盾的。所以，在市場經濟條件下，醫院也逐漸具有某種經營者身份。正是由于這一原因，醫院與患者之間的關系也越來越具有消費關系的特點。

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