慢性病健康檔案精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇慢性病健康檔案范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

 

一級指標

二級指標

三級指標

評價對象

評價方式和流程

指標任務

備注

項目執行

健康檔案（5分）

電子健康檔案建檔率（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案進行現場評價，核查是否為有效檔案，用“有效檔案比”來校正區級提供的電子健康檔案建檔數量。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

區級電子健康檔案建檔率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.無效檔案認定：無效檔案指居民健康檔案個人基本信息表中空項超過三項及以上的檔案。

健康檔案合格率（3分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案進行現場評價，核查檔案真實性及是否合格。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

區級健康檔案合格率≥90%

1.分值比重：現場健康檔案合格率核查2分，復核誤差核查1分。

2.不真實檔案數直接判定為不合格檔案。

高血壓患者健康管理（6分）

高血壓患者健康管理任務完成情況（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的高血壓患者健康檔案進行現場評價，核查是否為有效管理檔案，用有效管理檔案比校正機構和區級提供的高血壓患者健康管理數量是否分別完成區級和市級年度分配管理任務。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區級下發高血壓患者管理任務的紅頭文件為準進行現場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內有一次及以上面對面隨訪記錄的高血壓患者健康管理檔案。

高血壓患者規范管理率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的高血壓患者健康管理檔案進行現場評價，核查提供健康管理服務的真實性及規范性。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

高血壓患者規范管理率≥60%

1.分值比重：現場高血壓患者規范管理率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規范檔案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任務完成情況（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的2型糖尿病患者健康檔案進行現場評價，核查是否為有效管理檔案，用“有效管理檔案比”來校正機構和區級提供的2型糖尿病患者健康管理數量是否分別完成區級和市級年度分配管理任務。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區級下發2型糖尿病患者管理任務的紅頭文件為準進行現場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內有一次及以上面對面隨訪記錄的2型糖尿病患者健康管理檔案。

2型糖尿病患者規范管理率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的2型糖尿病患者健康管理檔案進行現場評價，核查提供健康管理服務的真實性及規范性。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

2型糖尿病患者規范管理率≥60%

1.分值比重：現場2型糖尿病患者規范管理率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規范檔案。

項目效果

健康檔案應用（4分）

健康檔案動態使用率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案（重點核查高血壓、糖尿病、老年人等重點人群的健康檔案）動態使用情況進行現場評價。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

健康檔案動態檔案使用率≥55%

1.分值比重：現場健康檔案動態使用率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實檔案直接判定為無動態使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血壓患者血壓控制率（2分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構從其管理的高血壓患者中隨機抽查一定數量，現場核實其血壓控制情況。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

血壓控制率≥50%

1.分值比重：現場血壓控制率核查1.5分，復核誤差核查0.5分。

2.不真實管理檔案直接判定為血壓不達標。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構從其管理的2型糖尿病患者中隨機抽查一定數量，現場核實其血糖控制情況。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

血糖控制率≥45%

篇(2)

關鍵詞：慢性??；規范化管理；控制

隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當危及生命的首要問題。開展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基層醫務人員慢病防控知識老化，沒有規范的管理標準，以致慢病防控效果不佳，現迫切需要找出一條適合基層社區慢性病規范化管理模式[2]。中心自2013年開始對基層社區慢性病規范化管理模式進行研究，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 為社區衛生服務中心和下設6各社區衛生服務站。

1.2方法 對醫務人員崗位職責進行分工調整，對醫務人員進行健康檔案書寫、慢性病規范管理標準的培訓，每月督導、考核、納入績效工資等規范化管理。1年后采用規范化管理前后自身對照，對建立檔案數、檔案真實性、檔案合格率、慢性病管理人數、規范管理率、控制率指標進行對比分析。

1.3質量控制 制定社區居民健康檔案書寫規范，明確慢病管理標準（參照北京市社區慢性病管理手冊2011版），加強醫務人員培訓、督導、考核并納入績效管理。

1.4統計學分析 采用統計學軟件（SPSS19.0）對本次研究數據進行分析處理，組間比較運用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P

2 結果

2.1按照《北京市衛生局關于進一步加強社區衛生基本經費和人力資源配置精細化管理指導意見》標準，每個人工作量為6h/d×250d/年×60min/15min=6000服務當量，醫生超負荷工作，藥劑人員年滿負荷工作，護理人員明顯工作量不足，管理后護理人員加入了建立和完善居民建檔、免費測血壓、健康咨詢指導、協助藥房工作等工作，1年后醫生、藥劑人員工作壓力減少，護理人員工作量明顯提高，見表1。

2.2健康檔案建檔率、真實性、完整性有了明顯提高 2012年建檔人數為347人，2013年建檔人數為1047人，建檔人數增加了201%；真實性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。

2.3高血壓、糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數比較 高血壓及糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數較前有明顯改善，慢病管理人數增加了2941人，規范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血壓管理人數：規范前2094人，規范后4392人。規范管理人數：規范前1341人，規范后3083人?？刂迫藬担阂幏肚?89人，規范后2186人；糖尿病管理人數：規范前895人，規范后1538人。規范管理人數：規范前503人，規范后1187人?？刂迫藬担阂幏肚?11人，規范后806人。

3 討論

3.1隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當前醫療衛生的首要問題，開展有效的慢性病防控迫在眉睫，基層社區開展慢性病規范化管理能夠有效的預防慢性病的發生， 減少慢性病產生的危害。

3.2對基層社區現有人員進行合理的資源調配，可以有效的提高工作效率，緩解基層人員緊張問題，暫時緩解了看病難，看病貴問題[3]。

3.3建立慢性病規范化管理標準[4]，在基層社區簡單易行，很大方面提高了慢性病管理水平，適合在基層推廣應用。

3.4基層社區信息化建設還不完善，首先檢驗結果未與醫生工作站對接，還不能共享檢驗結果；其次就是醫生工作站慢病管理系統不能自動審核將不規范的檔案自動清洗出來。還有全區信息化平臺還未完善，全區醫療機構之間不能實現互聯互通信息資源共享。

參考文獻：

[1]王增武，張林峰.社區高血壓非藥物治療措施的執行情況分析[J].中華全科醫師雜志，2010，7：461-465.

[2]齊運鑫 .基層醫院不合理用藥現狀對策[J].首都醫藥，2012，2：40-42.

篇(3)

[關鍵詞] 老年慢病檔案；老年糖尿?。谎?；糖化血紅蛋白

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02

糖尿病是一種發病率高、增長速度快、危害嚴重的慢性疾病[1]。目前我國糖尿病患者已達9200萬，成為全球糖尿病人數最多的國家[2]。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一種危害人們健康的慢性非傳染性疾病[3]。目前慢病的控制在社區的發展已經到了一個新的階段，探討一種有效的模式防治慢性病的發展也成了一個新的課題。為了調查老年個體化慢病檔案的建立對老年糖尿病患者的影響，筆者對本社區內75例老年糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年2月本轄區內的150例老年糖尿病患者為研究對象。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡53～68歲，平均（57.4±4.8）歲；病程平均（48.9±15.3）個月；其中，本科以上學歷6例，大專11例，中專及以下學歷58例。對照組男40例，女35例；年齡54～69歲，平均（56.2±4.4）歲；病程平均（50.0±17.6）個月；其中，本科以上學歷8例，大專12例，中專及以下學歷55例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者經已由上級醫院確診為糖尿病，隨后歸入本社區管轄。

1.2 方法

觀察組對糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3 老年個體化慢性病檔案的內容

1.3.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡、聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.3.2 血糖的監測 要求老年糖尿病患者每3天快速法監測空腹血糖1次，1個月靜脈抽血驗空腹血糖1次，將所有監測數據錄入檔案，做成一個連續的動態觀察曲線。

1.3.3 隨訪記錄 每月1次隨訪，對老人進行個體化的指導，將隨訪的結果記錄進檔案。

1.3.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。

1.3.5 開展糖尿病健康教育與干預工作 包括開展電化教育，糖尿病健康知識講座，舉辦宣傳欄、糖尿病宣傳主題健康教育活動等。

1.3.6 糖尿病高危人群登記和管理 對于糖尿病嚴重患者，或有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。

1.3.7 糖尿病社區/醫院雙向轉診制度 對于糖尿病患者必須建立雙向轉診制度，這樣對于患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源，同時減輕患者的負擔。

1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“糖尿病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。

1.4 一般的社區干預內容

包括開展健康教育，飲食指導，心理疏導，科學生活方式指導，規范化用藥，實驗室指標全方位的監測。

1.5 數據統計處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P

2 結果

干預后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，與對照組比較差異有統計學意義（P

3 討論

空腹血糖及餐后2 h血糖只能檢測出某一具體時間內的血糖水平，不穩定，易受到應激、進食、身體狀況等相關因素的影響。HbA1c指與葡萄糖結合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比率，測定結果以百分率表示[4]。它是臨床評定糖尿病病情及治療預后的重要指標之一，可以更好、更穩定地反映過去6～8周內的治療情況，是糖尿病患者一個常用的必不可少的指標，可作為長期控制糖尿病的良好監測指標[5]。

慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┦墙K身疾病，決定了社區慢病管理是一項長期、系統性的工程[6]。以往的社區干預手段主要以單一的宣傳為主，整個模式比較被動，不夠靈活，同時沒有從患者的自身實際情況出發，未能及時了解患者的情況，所以臨床效果不夠明顯。自社區慢性病管理實行以來，取得了比以往更好的效果，在社區慢性病管理檔案的基本上，加入個體化元素，使得整個社區慢性病管理檔案更加人性化，可以進行個體化指導，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。個體化模式強調醫患雙方的共同參與和患者對自身健康的責任及潛能，特別適合于糖尿病這類需要終身管理且涉及生物、心理、社會等多方面問題的慢性疾病。本研究結果顯示，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社區干預效果更加明顯。

社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[7]。切實有效的干預措施會為慢性病的防治帶來重要影響。個體化強化了老年糖尿病患者預防疾病的意識，獲得了有關糖尿病防治的知識，健康教育是治療糖尿病的重要環節之一，貫穿疾病的整個過程[8]，提高了社區人群的自我保護意識和健康水平，使生活質量得以提高，降低了并發癥的發生率，使生存壽命延長。個體化老年慢性病檔案綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。所以對社區老年糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 曹衛華，隋萍，侯純榮，等.綜合心理干預對提高Ⅱ型糖尿病病人遵醫行為的效果評價[J].護理研究，2007，20（3C）：788.

[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engkl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[3] 類能俊，杜書玉，辛穎，等.糖尿病家族史對糖尿病發病及相關危險因素的影響[J].山東大學學報（醫學版），2010，48（2）：4-6，13.

[4] 張陽東.老年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與血脂、高敏C反應蛋白相關性研究[J].中國老年學雜志，2005，25（10）：1256-1257.

[5] 汪貴姣，楊柳，王達莉.糖化血紅蛋白在糖尿病診斷和治療中的價值[J].中國誤診學雜志，2010，10（31）：7627.

[6] 曾念彬.深圳市福田區社區慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫學，2009，21（7）：754-755.

[7] 李曉紅.當前社區慢病管理的現狀分析及措施[J].中外醫療，2009，28（6）：120.

篇(4)

【關鍵詞】 慢性?。?社區健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對一類隱匿發病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經給人類的健康造成嚴重威脅。據相關調查統計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發展趨勢，本病發病率逐漸上升，已經給家庭乃至整個社會造成沉重的負擔[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區健康管理用于慢性疾病的防控策略構想及其效果展開探究，詳細分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在區管理的400例居民作為本次研究的調查對象，隨機對其進行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規社區管理。研究組患者在對照組的基礎上予以健康管理策略，詳細內容，（1）提高社區健康管理主動性及積極性：首選應明確慢性疾病的綜合防控關鍵，分析慢性疾病防控相關政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責及相關部門防控工作現狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發，按照各職能部門的大小制定相應的工作計劃。提高社區管理的積極性和主動性。可通過從籌資、支付方式及激勵機制和服務模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運行機制，并成立社區慢性疾病防控的補償及激勵機制，提高醫療保險有效使用率，繼而控制醫療費用，維持雙方利益。此外，開展社區健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關知識的認識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經患病者進行健康管理，同時還應注意監測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫療報N制度進行改革，全面分析城市居民醫保、城市職工醫保等相關制度和規定，進一步分析慢性病門診報銷規定的可行性，制定相應計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區健康宣傳及營養健康促進的方式，提倡健康、科學的生活方式，繼而降低慢性病相關危險因素暴露。同時應詳細了解社區居民健康素養狀況，分析目前存在的優勢和不足。（3）社區居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據電子檔案評估結果，予以正規性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關危險因素的管理；針對健康人及高危人群應予以心理指導，并結合動態追蹤結果，評價其干預效果。同時社區健康管理工作技術人員應熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產生的差距。并加強社區電子檔案與醫療機構之間的聯系，做到資源共享，進一步使一級醫療機構在短時間內掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進行重復檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護理和工作重點的不同，所以應確定干預的關鍵，分析總結各種技術的差異及優勢與劣勢，繼而奠定基礎，針對存在的危險因素予以控制，實現早診斷、早治療，并根據居民的特點制定干預措施。

1.3 觀察指標及判定標準

本次研究主要觀察兩組新發病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負相關。

1.4 統計學處理

運用SPSS 17.0軟件包對所得的數據進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組新發病率及疾病控制率對比

結果顯示，研究組中新發病例數為19例，新發病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P

2.2 兩組居民滿意度調查

結果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統計學意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比

結果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統計學意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經發展為目前對人們生命安全及利益造成嚴重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預思想，可能進一步導致慢性病產生的醫療費用較高[6-7]。國內外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習慣、缺乏運動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預措施，降低疾病發生風險，同時減輕家庭負擔，節省人力物力[8-9]。

通過本次研究結果發現，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區電子檔案和分階段合理綜合防控干預等措施后，慢性病新發病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P

參考文獻

[1]楊金俠，王章澤.基于社區健康管理的慢性病綜合防控策略構想[J].中國衛生經濟，2010，29（7）：67-69.

[2]徐小明.基于社區健康管理的慢性病綜合防控策略構想[J].醫學信息，2015，29（19）：14.

[3]戴碧茹.社區健康管理與慢性病控制分析[J].當代醫學，2012，19（29）：25.

[4]梁小華，李大興.慢性病及老年人社區健康管理的問題與對策研究[J].醫學與哲學，2013，34（1）：55-57.

[5]梁小華，朱坤.我國高血壓社區健康管理的問題與對策研究[J].中國衛生事業管理，2012，29（6）：413-414，438.

[6]高金麗，朱吉偉，黃紅兒，等.社區健康管理對代謝綜合征患者的干預效果[J].中國慢性病預防與控制，2014，22（1）：124-125.

[7]鮑勇，孫煒.中國社區健康管理實驗基地主要慢性病控制現況與對策研究[J].中華健康管理學雜志，2012，6（5）：302-305.

[8]張璐，徐文麗，彭金陵，等.社區慢性非傳染性疾病綜合防治中應用健康管理和疾病管理技術的效果[J].鄭州大學學報（醫學版），2012，47（4）：556-559.

[9]楊金俠，馬青連.我國社區慢性病綜合防控戰略框架構建[J].中國衛生經濟，2011，30（7）：55-58.

篇(5)

1.心理健康?n案

隨著社會的進步和醫學科學的發展，生物-心理-社會醫學模式逐漸占主導地位，綜合生理、心理和社會因素對人類健康與疾病的影響，醫生不僅要關心病人的軀體（器質性疾?。?，而且要關心病人的心理，老年人心理健康直接關系到身體健康。隨著中國人口老齡化進程的加速，老年問題受到越來越多的關注，老年人心理健康的問題更顯突出。特別是離異喪偶和農村留守老年人，心理問題更為突出。在老年人健康檔案建立中，建等測評方法，進行心理評估，獲取更多老年心理健康狀況的資料，及時發現心理問題，積極進行干預和隨訪。運用個案、小組及養護的專業技巧，為養老院老人提供老年人健康素質捉升、壓力緩解及情緒輔導、人際交往、家庭關系改善以及康娛活動等服務，幫助老人解決在生活中遇到的困難和需求，提升養員的幸福感，使其更好地融入養老院大家庭，增進大家庭和諧。

2.定期體檢檔案

定期進行健康體檢，對疾病早發現、早診斷、早治療，是二級預防的基本原則。定期進行老年人健康體檢，根據體檢結果進行評估，根據評估結果確定下一步管理方向，全程質量控制，最后及時建立和更新健康檔案。健康檔案是以個人健康為核心，涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄，其主要內容包括個人的生活習慣、過敏史、既往病史、診斷治療情況、家庭病史及歷次體檢結果等。它可以讓醫生更仔細、全面、準確地了解老年人的身體情況，從而更有效地診斷治療或指導老年人自我保健康復。隨著社會的進步和老年人對健康需求的提高，健康檔案的重要意義越來越凸顯。

3.慢性病管理檔案

慢性病診療檔案是老年人健康檔案的重要組成部分。。影響老年人慢性病患病率的因素有年齡、吸煙情況、體質量指數、精神狀況、體育鍛煉等，干預或控制這些因素可以有效地預防慢性病的發生發展。歐盟各國實施了干預慢性病危險因子的聯合行動后，慢性病死亡率減少了77%，慢性病經濟負擔減少了60%。老年慢性病檔案包括預防、治療、護理和隨訪管理的全部資料。在慢性病管理過程中，不僅要關注已經患有慢性病的老年人，尤其要注意慢性病亞健康的老年人，這些老年人尚未診斷為慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的邊緣。衛生工作人員也要給予建立健康檔案，及時干預，定期隨訪，把相關材料整理入檔。

二、老年群體健康檔案的應用

1.心理慰藉關懷

有調查顯示，失獨老人最大的問題是心理問題。失獨者在遭遇喪失唯一子女這樣的惡性事件后，將經歷事實的否認期、痛苦的承受期、平緩的恢復期這樣一個階段化的過程。因此需要針對不同階段給予不同的干預，比如在否定期主要應給予足夠的支持與陪伴，此時要警惕“幻覺現象”的時間和程度，如果“幻覺”出現頻率超過正常范圍，就屬于病態模式，要注意扭轉和制止。在承受期，主要是難以適應沒有子女的世界，難以恢復原先正常的社會功能，比如不想出門，不想與認識的人說話等，陷入痛苦絕望的境地，此時需要重點關注包括其日常生活狀態及社會交往在內的社會功能。同時，在老年心理健康當中也包括個人心理健康的原始調查問卷，評估結果，老年人心理問題及隨訪記錄等。建立老年人健康檔案，有利于向老年人提供完整、迅速、便捷的醫療保健服務，有利于老年人預防和及時治療常見病癥，提高生命質量，有利于政府及相關部門及時準確獲取各類疾病信息，確保居民的身體健康。

2.老年人養老和醫療保險檔案

養老保險檔案和醫療保險檔案的建立和管理已逐漸趨于成熟。但需要指出的是，老年人養老保險和醫療保險檔案除了納入全國統籌的社保檔案管理中心集中管理外，還應實行和其他老年檔案的集中管理，以利于全面掌握人口老齡化信息、老年人養老金及醫療保障狀況，有利于分析統計老齡事業發展情況，科學制定老齡相關政策，推動養老事業長足發展。

3.個性化服務滿足管理

除了養老、醫療需求外，老人還有很多個性化需求，如陪伴、法律咨詢、服務社會等，養老服務機構根據老人健康檔案及生活服務記錄、生活服務資源信息，預測老人服務需求，并主動向老人推送個性化服務。如根據老人在一定時期服務所需和關注重點，定期向其提供陪伴購物；根據老人健康情況、個人興趣等，為其匹配服務單位，滿足其老有所為的愿望，從而使老年群體個性化服務需求得到滿足。同時，社區村鎮等居民基層組織。應建立老年人興趣愛好檔案，收集老年人文藝類、休閑類、運動類、益智類等興趣愛好。興趣愛好檔案的建立有助于基層組織分類組建老年康樂小組并開展活動，以增強老人自信心，提升老人社會參與能力，防止老人脫離社會提升其幸福指數。

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關鍵詞醫保退休人員健康體檢慢性病

隨著社會發展人們生活水平的提高和飲食結構的改變高血壓、糖尿病等各類慢性病逐漸增加為保障農村居民的身體健康浙江省率先開展了兩年1次的參加合作醫療農民健康體檢并建立農民健康檔案開展慢性病防治等健康干預工作。由于平湖市各鄉鎮農村社區中非農村合作醫療人員逐漸增多（主要是鄉鎮企業退休人員及失地農民參加醫療保險人員）以往不能參加免費的定期農民健康體檢根據這一情況11年平湖市社保局撥款出專項資金、市衛生局組織各鄉鎮社區衛生服務中心第一次對各自轄區內這一人群中達到退休年齡的人員進行免費健康體檢黃姑轄區共計體檢8人現將體檢結果報告如下。

資料與方法

一般資料：黃姑轄區1個村1個居委會，醫保退休人員共計體檢8名男1人其中6～69歲91人7～79歲55人8～89歲65人9歲以上人。女性675人其中5～59歲1人6～69歲11人7～79歲51人8～89歲18人。

體檢項目：詢問病史身高體重測量血壓血尿常規血液生化體格檢查心電圖肝膽B超。

相關標準：①高血壓：根據WHO1999年高血壓診斷標準及病史中已確診為高血壓并服藥者。②糖尿?。焊鶕?999年WHO糖尿病診斷標準及病史中已確診糖尿病并用降糖藥物者。③高血脂：根據“高血脂癥的診斷標準”。④脂肪肝：以B超診斷為依據肝臟輕至中度腫大表面光滑邊緣圓鈍。肝回聲增強、前段細密、呈云霧狀深部回聲弱、稀少甚至不能顯示。肝內管道分布走向不明各級分支不易顯示。⑤心電圖異常：診斷標準《診斷學》中標準進行（統計中不包括竇性心動過速、過緩及不齊）。

結果

檢出疾?。?名體檢人員中檢出主要的慢性疾病依次為高血壓185例（6.）高血脂癥195例（7.）心電圖異常5例（1.）脂肪肝1例（1.8）糖尿病8例（9.6）。

主要慢性病合并疾病：高血壓合并糖尿病69例高血壓合并脂肪肝88例糖尿病合并脂肪肝8例高血壓同時合并脂肪肝、糖尿病17例。

男女各年齡組主要疾病檢出情況：見表1。

討論

本次體檢結果顯示本社區醫保退休年齡人員（5歲以上）健康問題比較突出體檢正常人數只有99名僅占1.5。檢出疾病人數高達87.5高血壓患病率占首位達6.且隨年齡增長而增多其中6歲及以上老年人高血壓患病率為6.8和李立明等報道的年農村地區6歲以上老年人群高血壓患病率比較接近（7.）脂肪肝、高血脂癥、糖尿病等代謝性疾病也呈高發態勢而且主要慢性病相互并存提示慢性代謝性疾病間存在較高的關聯性。

綜上所述醫保退休人員的健康狀況同樣不容樂觀各類慢性代謝性疾病呈高發狀態隨著時間的推移、經濟的發展這一類不能參加農村合作醫療而無法免費享受農民健康體檢的人數逐漸增多因此對這一社區常住人群開展定期體檢、一并納入農民健康檔案進行一體化管理非常及時與必要應充分利用社區衛生服務網絡開展健康教育促進不良生活方式和行為習慣的改變對體檢發現慢性病患者開展上門隨訪進行健康干預和用藥指導減少和控制危險因素建立并隨時將信息錄入健康電子檔案實行動態管理以提高慢性病綜合防治效果全面提高轄區常住居民身體健康素質和生活質量。

參考文獻

1葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，：81-81.

中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議[J].中華心血管病雜志，1997，5（）：169.

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慢性病的特點

慢性病是和急性病相對而言的，病程持續時間長，反復發作，現今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險因素聯合作用的結果。其危險因素分為個人行為、環境、人類生物學和衛生保健四大類。個人行為因素則占四大類因素的第1位。對人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當、缺乏運動、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對防止慢性病的發生、發展具有決定性作用。由于慢性病的危險因素大多以個人不良的生活方式和行為因素為主?？赏ㄟ^個人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預防的。通過健康教育，使人們養成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發生，通過早期發現危險因素，在癥狀、體征出現前降低或去除危險因素，在疾病發生之前或臨床期間采取措施，控制其發生、發展是預防慢性病的有效措施。

我國從20世紀90年代中期在大城市開展社區慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實際情況看，對防治高血壓、糖尿病的發生、發展及減緩病程進展，起到了肯定的作用。據資料統計，全世界因心腦血管疾病死亡人數占全部死亡人數的40％，世界衛生組織專家指出，如果積極采取預防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經濟因素對心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內防治經驗都證明，發展社區綜合防治是十分有效的方法。

慢性病綜合防治具體措施

慢性病的社區綜合防治是以預防為導向的全科醫療服務。全科醫療護理服務強調服務的連續性和綜合性。全科醫護人員執行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。

社區慢性病的管理，就是以社區為單位，以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病種為目標，采取有計劃的指導干預，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發現、早期診斷、治療和護理，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理。

健康教育:全科醫護人員的責任是提高居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發病率和死亡率，提高居民生活質量。以社區為基礎的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施?！昂侠砩攀场⑦m量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛生環境、社會人際關系、合理用藥、遵醫行為等相關因素進行干預。在這一點上社區衛生服務有得天獨厚的優勢。

健康促進：社區慢性疾病健康促進的目標是激勵全社區居民關心自己的健康問題，積極參與社區健康促進規劃的制定，開展疾病預防、促進健康活動。通過教育的手段改變個體和群體的行為、生活方式，降低本社區慢性病的發病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質量和精神文明程度。目前，世界各國都在積極開展社區性健康促進工作，社區醫護人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛生政策或立法，采取行政干預、社會支持的綜合方法，達到防治慢性病發生的目的。