病歷管理制度精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇病歷管理制度范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

建立完善的醫院病歷檔案管理制度，可以加快病歷檔案管理工作的規范化和制度化的發展。醫院可以根據相關的醫療管理制度，根據對病歷檔案管理的工作要求，結合實際的病歷檔案管理情況，對病歷檔案管理人員的職責進行明確的劃分，完善醫院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關的管理制度，加強病歷檔案管理工作制度的可執行性。例如，病歷檔案的主要來源是醫護人員根據不同醫療患者的檔案編制的醫療記錄，應該保證醫療記錄的客觀性和真實性。病歷檔案是醫療人員根據醫療患者的病情，持續演變出的一種決策過程，能夠反映出醫療人員的臨床思維。在實際的醫院管理工作中，會出現一些問題，不利于病歷檔案管理工作的順利實施。例如。一些醫療人員缺乏責任心，思想態度不端正，在對醫院患者的病情進行記錄的過程中，不能實現具體詳細的記錄要求等，嚴重的情況下會造成病歷記錄與實際不符的問題。針對這些情況，在實現對病歷檔案管理優化的過程中，醫院應該定期的組織病歷檔案管理人員進行培訓，加強對醫院病歷質量的監控，完善醫院的病歷質量機制，充分發揮病歷檔案管理的作用，提高病歷檔案管理中病歷質量的真實性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度，應對病歷的書寫作出嚴格的規范，實現對病歷檔案內涵的強化。在病歷的書寫過程中，醫療人員應該保證科學的觀點和嚴謹的態度，字跡工整、語句通順，保證清晰的表述了醫院患者的疾病情況，在記錄完成之后，進行病歷檔案編制的時候，應該認真的進行檢查，保證病歷檔案的真實性。我國的病歷檔案管理屬于國家檔案的一種，具有一定的法律效力。因此，醫療人員在進行病歷書寫的過程中，應該避免涂改、偽造或者銷毀現象的發生，保證病歷檔案的真實性和完整性，才能提高醫院的醫療質量，實現醫院利益的最大化。

二、提高病歷檔案管理人員專業水平

醫院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業水平。病歷檔案管理工作，不只是簡單的進行病歷文件的整理，還需要實現對醫院管理和檔案管理的計算統計，具有一定的復雜性。隨著我國社會經濟的發展和科學技術的進步，信息技術實現了迅速的發展。醫院管理工作的現代化和信息化建設的實現，需要應用大量的信息技術。目前我國醫院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術不足，在進行檔案錄入的時候，沒有實現對檔案的科學編制和研究，缺乏相應的信息開發和利用等。醫院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應醫院信息化建設的要求。因此，醫院實現病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對病歷檔案管理人員進行培訓，提高病歷檔案管理人員的專業水平。例如，醫院可以把對病歷檔案管理人員的培訓，納入到醫院人才培養的計劃中，增加對病歷檔案管理人員的編制，實現病歷檔案的日常管理，改善醫院的病歷檔案管理人才結構。利用信息技術，實現對醫院病歷檔案管理技術的科學管理和系統開發，可以提高病歷檔案的管理質量和管理水平。通過對醫院病歷檔案管理人員的培養，融入專業教育和繼續教育，可以實現病歷檔案管理人員專業知識的增加和專業技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識面的不斷開拓和創新，實現了病歷檔案管理工作的現代化和信息化發展。提高病歷檔案管理人員的專業水平，還需要增強病歷檔案管理人員的綜合素質。目前，我國醫院的病歷檔案管理人員的綜合素質較低，只能進行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡單的工作，不能實現對檔案的編研、信息開發和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫院管理、臨床醫學、檔案管理、統計學和計算機技術等相關知識，具有一定的復雜性。提高病歷檔案管理人員的專業水平，不僅需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案信息的科學、系統的開發和利用，充分的體現病歷檔案的價值。

三、重視病歷檔案管理信息化建設

我國的醫院病歷檔案管理工作，受到傳統的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫療改革下，病歷檔案管理工作的優化實施。病歷檔案管理工作中的另一個重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會產生庫房擁擠的問題。對病歷檔案管理進行優化，可以實現病歷檔案管理的科學化。醫院充分認識到病歷檔案管理的重要性，加大對病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設備和技術，促進病歷檔案管理信息化建設的實現，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發揮病歷檔案管理在醫療事業發展中的作用。例如，醫院可以應用HIS系統和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統，延長病歷檔案管理中防盜監控設置和溫濕度自動調控的使用時間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實現病歷檔案的現代化管理和發展。保證病歷檔案管理的信息化建設順利實施，可以加大醫院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲配置必要的軟件和硬件設施。例如，醫院可以購置計算機、掃描儀、刻錄機和微縮機等先進的電子設備，實現對早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫療中的利用信息數據，一份進行封存保管。病歷檔案的優化，需要在原有的病歷檔案管理基礎上，實現對病歷檔案的收集、整理、復印和借閱等工作環節的嚴格管理，保證病歷檔案管理的科學化和規范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對具體的病歷檔案管理環節進行規定，制定科學合理的標準加強對病歷檔案管理規范化的實現。對醫療人員出院病歷的書寫時間做出嚴格的要求，醫院病歷檔案管理部門應該在醫院患者出院后的72小時內收到出院病歷，及時地催繳沒有收到的病歷；對每一份病歷進行查收，按照規定的順序進行病歷檔案的整理和編制，及時地對病歷檔案中的疾病分類進行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標志，及時地按照住院號進行上架等。

四、總結

篇(2)

一、電子病歷檔案管理存在的安全風險

（一）信息缺失。信息缺失主要用于對信息不完整進行表示，電子病歷檔案信息內容的不完整性通常體現在以下兩個方面：

1.表述不完整。電子病歷檔案內容表述缺乏完整性通常是指“殘缺病歷”，這種情況往往出現在經治醫師不在位，而患者臨時出院的情況下，值班人員因權限無法進入到計算機系統中進行病歷的書寫，或者因計算機出現故障，從而無法從計算機中讀取所需要的病歷等。

2.結構不完整。電子病歷檔案的結構通常為首頁、醫囑、各種化驗報告、病程、護理記錄等，不僅含有較高結構化程度內容，同時還包括了大量描述性內容，并且其種類本身繁多，各個專業也有著明顯的差異。導致內容結構不完整的主要原因，通常為三方面因素：一是數據本身不統一，無法對結構錄入進行規范。截至目前為止，我國電子病歷數據規范以及基本架構仍然處在一個試用和征求的階段，但各大醫院所采用的電子病歷系統本身就存在一定的差異。二是所運用到電子病歷系統在進行設計時，存在諸多漏洞問題，這就使得醫院的病歷實際標準無法達到。三是醫護人員在對電子病歷檔案進行歸檔處理的過程中，因操作出現失誤，從而致使部分數據因此丟失。

（二）信息失真。信息的真實性通常是指結構、內容以及背景信息在通過遷移、傳輸等處理之后，仍然保持其原形不改變，這就與其在形成的過程中，能夠最大限度地保持原始狀態一致。真實性主要是指在對電子病歷檔案法律證據性和有效性進行有效保證作為基礎。信息失真簡單來說就是指電子病歷檔案信息失真而喪失了以往的面貌。這一安全隱患通常是由于電子信息過度依賴于軟硬件以及電子信息本身容易更改的特性。

首先，結合當前實際情況而言，計算機的粘貼、復制功能以及病歷模板的出現，在有效減輕醫師負荷的同時，也帶來了諸多的問題，例如：相同的病歷，在對姓名、入院時間、疾病情況等相關信息記錄中存在差異；有的在相同的病區而不同患者的相同疾病病歷記載中，無論是不同級別醫師查房，還是時間等各方面的內容均相同，包括了基本診斷、治療意見等。甚至還出現了李四的病歷記錄到了張三的頭上等情況，這些均是因信息誤操作或者有意無意進行更改，從而致使信息失真的主要原因。

其次，就長遠的發展來看，因軟硬件平臺的持續升級，若要更好地保證電子病歷檔案信息具有較高的可讀性，這就需要適時對電子病歷檔案信息進行遷移處理，從而更好地適應新的計算機信息技術環境，而在進行遷移期間，可能會致使部分信息出現丟失或者發生改變，這就使得其真實性因此受到影響。

（三）信息泄密。信息泄密主要是指因不法侵害或者泄露等原因使得病歷信息流露。伴隨著科學技術的快速發展，各種傳媒平臺也因此隨之發展起來，這使得個人信息批量處理因此變得更加容易。但在對信息獲取的同時，人們對個人信息泄漏的擔憂甚至恐慌使其成為了一個更為重要的社會問題。與此同時，電子病歷檔案管理的網絡化、數字化使得電子病例信息外泄問題嚴重。導致病歷外泄通常是兩方面途徑：一是在醫師離崗之后，未及時對其使用權進行收回。二是網絡黑客以非法手段入侵終端，或者醫師離開電腦時，未及時關閉或者推出系統等。

二、電子病歷檔案管理中的安全防范措施

（一）建立健全電子病歷檔案安全管理制度。有研究者表示，醫院結合本院的具體情況，依照相關的法律法規，并對其他單位電子信息方面的經驗進行學習，從而擬定切實可行的各種類型的安全管理制度。其中包括：場地與設備安全管理制度、計算機操作安全管理制度、數據庫安全管理制度以及操作系統安全管理制度、計算機病毒防治管理制度等。通過各方面安全管理制度的制定，為電子病歷檔案打造一個安全可靠的?h境。

（二）運用專門技術，改善網絡環境。主要內容如下：

1.VPN技術。虛擬專用網（VPN）主要是指一條經過混亂公用穩定的隧道以及網絡的安全。通過加密傳輸以及數據封包的方式來進行網絡數據的輸送，并能夠基于公共網絡完成安全、臨時網絡的連接，以此達到私有網絡安全級別和公共網絡上的數據傳輸。其能夠作為一種非常特殊的資源，電子病歷檔案信息共享的基本前提是內容具有較高的安全性和真實性。虛擬專用網能夠更好地實現對敏感信息的保密，并能夠通過VPN服務器來實現數據的有效隔離，擁有特定權限并能夠經過CA認證的數據服務器以及高級用戶即可實現有效連接，并能夠較好地實現對各方面敏感信息的訪問。同時，VPN本身有著一定的客觀性，根據相關數據統計，通過運用VPN組網所花費的費用，其較之租用專線的網絡花費的費用要低40%―60%。由此可知，在醫院電子病歷檔案管理中，VPN技術不僅是一項具有較高安全性，同時也是一項能夠實現成本控制的重要措施。

篇(3)

藥店醫保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥;設立醫?；颊邟焯枴⒔Y算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

篇(4)

[關鍵詞] 輸血科管理；持續質量改進；應用效果

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

輸血是臨床治療中的重要組成部分。隨著我國醫療改革的不斷深入，臨床輸血的要求也在不斷提高，但是在實際的輸血流程中，涉及到很多環節和步驟，任何一環出現問題，都會對輸血的質量造成嚴重影響，給輸血科的管理工作增加了難度[1]。為了減少輸血過程中的安全隱患，提高管理的規范性，輸血科于2016年1―9月實施了持續質量改進，對輸血過程和環節進行了全面質量管理，取得了顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院2015年1―9月的364份輸血病歷作為對照組，方便選取2016年1―9月的372份輸血病歷作為觀察組，并從兩組中從各臨床科室中隨機選取同一批醫護人員和患者共100例作為調查對象，其中醫生和護士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顧性分析對照組輸血病歷，對病歷的各個部分以及輸血環環節中存在的問題進行總結和分析，針對其原因實施持續質量改進，具體措施包括：成立臨床用血管理委員會，明確質量改進內容，完善管理制度，制定改進計劃，組織臨床輸血培訓，并由輸血科牽頭組織實施各項具體工作。

1.3 觀察指標

①比較兩組輸血病理記錄缺陷的發生情況，主要指標包括病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血；②評價兩組輸血科的管理質量，總分為100分，得分越高，表示質量越高[2]；③調查兩組對象對輸血管理工作的滿意度，總分為100分，得分≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對該組研究數據進行分析，計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。當P

2 結果

2.1 病歷記錄缺陷率比較

經比較，觀察組病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血記錄缺陷率分別為8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均顯著低于對照組的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，組間差異有統計學意義（P

2.2 管理質量評分比較

經比較，觀察組的管理質量評分為（90.24±5.37）分，高于對照組的（81.34±3.07）分，組間差異有統計學意義（P

2.3 滿意度比較

經比較，觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統計學意義（P

3 討論

在該次研究中，通過總結2015年1―9月輸血病歷中存在的問題，2016年1―9月實施了如下持續質量改進措施。

3.1 明確質量改進內容

根據輸血病歷質量控制的要求，分析病案首頁、輸血醫囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血等環節中存在的問題，并尋找原因，將規范住院患者輸血病例記錄要求作為重點的質量改進內容。

3.2 完善管理制度

參照與臨床輸血相關的法律法規和家文件，以及醫院的規章制度等，對輸血科的管理制度進行修訂，時期更加完善，符合新時期輸血管理的要求[4]。

3.3 成立臨床用血管理委員會

在醫院醫療質量管理委員會的領導下，成立的臨床用血管理委員會，委員會成員包括輸血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要臨床用血科室主任或中級職稱以上臨床醫師。

3.4 制定并落實改進計劃

（1）定期組織分層培訓，并進行考核，對臨床用血管理委員會的成員講解改進的目標和計劃，明確分工，達成管理的共識。同時，對全院醫護人員展開相關培訓，培訓內容為輸血的相關法律法規，醫院輸血的管理制度等，培訓完成后進行考核。（2）持續質量改進：①發現問題。臨床用血管理委員會定期對所有臨床輸血病歷進行質量檢查和評價，根據評價表的標準進行檢查，對其質量進行評估，發現其中存在的問題，1次/月。然后由輸血科人員對檢查結果進行審查，保證對同一問題描述的一致性，總結工作中存在的問題。②反饋檢檢查結果：及時將檢查單下發到相關科室啊，待其整改后收回，為整改的監管和落實提供資料。③制定整改措施：對每次檢查中存在的共性問題，以及出現的新問題進行原因分析，并提出針對性的整改措施，并在院內公示，為下一步工作提供依據。

通過上述持續質量改進措施，取得了比較顯著的效果：病歷記錄各項指標的缺陷率明顯下降，管理質量評分由原來的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統計學意義（P

綜上所述，在醫院輸血科管理中應用持續質量改進可以降低病歷記錄的缺陷，提高病歷質量的合格率，提升輸血科管理工作的規范性，提高醫務人員和患者的滿意度，適合進行臨床推廣。

[參考文獻]

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[2] 吳曉瓊. 質量管理長效機制用于持續改進醫院質量的效果觀察[J]. 中國衛生產業，2015，12（3）：145-146.

[3] 陳鈴，薛穎泓，姜衡春，等. 醫院輸血管理與持續改進工作的思路及探討[J]. 廣西醫學，2015，37（1）：134-137.

[4] 周劍品. 輸血管理持續改進中的臨床用血分析[J]. 中醫藥管理雜志，2015，23（19）：104-105.

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1.1環境因素

急診室是開放式就診環境，病人多，尤其是患兒較多，環境雜亂。除此之外，急診科還存在很多的不安全因素，例如洗手間沒有安裝扶手、地面濕滑、輪椅性能不穩定、治安差等。2011年由于環境因素引起的糾紛1例。

1.2護理人員因素

1.2.1因護理人員缺編、少編,，護理隊伍年輕化，導致處理問題的綜合能力差。我院現有急診科護士11位，由于社區醫院工作的特殊性，急診科護士還需負責門診輸液室工作和慢性病管理工作。工作強度相對較大，很多年長的護士轉崗，現在急診科的護士逐漸趨于年輕化，經驗缺乏，導致護理風險發生率增高。

1.2.2專業技術不熟練：由于我們的年輕護士很多知識還停留在初步掌握階段，從學校畢業直接到社區醫院工作，也沒有到上級醫院進修，臨床經驗和工作經驗是一大空缺，對新儀器的使用不熟練，護理知識更新不夠，特別是在搶救危重病人時，不能給予及時有效的搶救措施。2011年由于護士自身業務技術不熟練引起糾紛1例。

1.2.3管理制度不健全、落實不到位：制度不嚴，護士疏忽管理，甚至簡化操作流程，如沒有嚴格執行三查七對制度導致給錯藥、少給藥引起糾紛4例，沒有嚴格遵守巡視制度，沒有及時發現和記錄病人的病情變化。在搶救工作中醫生來不及開書面醫囑，大部分為口頭醫囑，可能因聽不清或長時間后補記導致資料記錄不及時不全面。有的護士為了保持護理病歷的記錄與醫生病歷記錄一致，甚至抄襲醫生的病歷記錄，使護理記錄不客觀對等。因醫護病歷記錄不吻合、有涂改漏記引起糾紛的1例，護士在對病患進行各種治療、護理時告知不全，2011年因護士對輸液病人未告知輸液時不要自行調速，而導致發生不良反應引起糾紛3例。

1.2.4護患缺乏溝通：我們的護士忙于治療，對病人提出的問題解釋不清，態度生硬，由于自身言語及行為上的不當給病人造成恐慌，影響病患的治療效果，引起患者及家屬的不滿，從而引起糾紛3例。

2急診護理風險管理的策略

2.1完善、落實風險管理制度

科學、合理、完善的護理規章制度是防范醫療事故及糾紛的良好基礎，嚴格執行規章制度是防范差錯事故的保證。我院護理部加強制度管理，不斷完善和修訂各種工作和安全管理制度15項，如急診搶救流程，藥品管理制度，加強交接班制度、查對制度、分級護理制度、消毒隔離制度等核心制度的管理。同時建立了護理風險預案制度，如患者發生墜床或跌倒時、患者猝死時，突然停電、火災、重大公共突發事件時的應急處理，對護理的風險實現前瞻性的管理以及全程的動態管理，將風險隱患扼殺在萌芽狀態。護理部實行護理缺陷無懲罰上報制度（每月上報一次），運用風險識別和風險評估分析急診護理操作中容易產生糾紛的因素，規范護理過程的管理，科室護理人員共同參與護理質量持續改進，并于2012年8月組織了護理應急預案的演練，提高應急技能，以保障急診護理的質量和安全。

2.2組織風險監控小組

成立風險監控小組，由科護士長擔任組長，1位主管護師和1位護師組成，每月對病人進行不定期的全面檢查，收集真實、全面的信息，分析現存及潛在的風險隱患，尤其是危重患者，進行風險評價，制定出相應的風險預防、處理措施，保證護理各環節的安全。對危重、特殊觀察處置者及特殊場所除懸掛警示標識如防跌倒、防燙傷、輸氧裝置“四防”，紫外線燈消毒時請勿入內等，2011-2012年通過風險小組的監控檢查共發現護理風險32例，潛在護理風險15例。

2.3加強風險管理教育我院近年來對醫務人員進行安全醫療教育，通過外出培訓、講座等方式組織醫護人員進行相關法律法規《、醫療事故處理條例》、侵權責任法《、護士條例》、規范護理病歷書寫的學習，增強法律意識，并對護理人員進行風險教育，將風險意識貫穿到護理過程的每一項操作中，將已發生的風險事件作為教育素材進行交流，以防患于未然。在學習后組織考核，以增強風險意識來規范我們的護理行為。

2.4提高醫療水平及專業人員素質

首先調整護士內部結構，引進人才（2012年引進副高1位），利用現有的護理人員合理安排科室人力資源，如：醫療高峰時（中午，和下午下班時）實行彈性排班制，增加人員以改善護士超負荷工作狀態，年資低的護士與年資老的護士搭檔。醫療技術的提高能夠從根本上避免醫療事故的發生，而提高護理人員的素質能防范護理糾紛和減少風險的發生，特別是要加強急診護理人員中年資較低的護理人員的職業教育和業務素質教育。我院護理部全面提高護士整體素質加強急救?？谱o士的專業化、規范化培訓。安排護士去上級醫院急診科進修，并將進修心得進行講課學習。同時注重知識的更新及新業務新技術的培訓，每月由科室護士組織急救護理理論和技能培訓并考核。從“三基”訓練到規范操作程序，使其掌握各種儀器的使用方法、提高應變能力。

2.5加強溝通，提供優質服務

醫院是一個大集體，部門與部門之間需要加強交流，護患之間也要加強溝通，當前臨床上26.9%～70%的護患糾紛都是由于護士與患者溝通不良或溝通障礙引起的。我院護理部組織護士參加杭州西湖區衛生局組織的護患溝通技巧培訓。學習轉變服務模式提高護患溝通技巧，增強服務理念，以病人為中心，提高與服務對象的交流技巧和溝通技能，熱情接待每位患者，當患者家屬表現出急躁情緒時，耐心做好解釋工作，講究語言藝術推廣禮貌用語，制定崗位的規范語言。尤其是與危重患者及家屬溝通的時候，護理人員要注意自己的一言一行，培養自己的心理素質，遵循耐心、尊重等基本原則，嚴密觀察患者的病情變化，保持與患者家屬的溝通。

2.6保證護理文件的質量

護理文件是一份完整病案資料的重要組成部分，也是護方舉證的重要資料。所以要確保護理文件的真實、客觀、有效。2012年護理部組織全院護士學習浙江省護理文書書寫新規范，并結合一些典型案例進行分析，使護士認識到護理文書書寫中存在的問題以及應該如何進行整改。每月抽查護理病歷，發現問題及時整改，從而提高護理文書書寫質量。進一步規范護士在執行搶救醫囑時需重視的幾個問題：如口頭醫囑，護士必須復誦一遍，經醫生核對無誤后方可執行，并保留空安瓿，搶救結束后，雙人核對無誤才可棄去。搶救結束6小時內及時記錄護理病歷，如來院時間、用藥、搶救措施、生命體征的變化，時間具體到分鐘，確保病歷記錄的及時、真實、有效。

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前言

完善醫院檔案管理工作要從醫院的工作實際出發，找到檔案管理中現存的問題，針對問題提出更好的完善措施，才能夠真正有效解決醫院檔案管理中存在的問題。

1.醫院的檔案管理工作概述

提高檔案管理人員素質：首先，檔案管理人員要解放思想，改變過去“等、靠、要”的傳統工作模式，打破過去看堆守攤、重管輕用的陳舊管理方式，由封閉式管理向開放式管理轉變，由被動管理向主動管理轉變，把檔案工作同醫院的社會效益和經濟效益聯系起來，在主動服務、跟蹤服務和開發利用上狠下功夫，適應外部環境和內部變革的需要。其次，要掌握現代化管理技術，適應檔案管理現代化的要求。

改革醫院檔案管理體制：要求醫院改變原來分散的檔案管理體制，對本單位在醫療活動中形成的全部檔案實行集中統一管理，增加檔案管理的綜合性和獨立性，更好地滿足醫院各項工作充分利用檔案的需要。

綜合性：目前一些醫院設立的綜合檔案室管理檔案，看上去似乎是集中統一管理；其實不然，因為沒有包括病歷檔案和人事檔案的管理，而人事檔案和病歷檔案在醫院建設中占有舉足輕重的作用，只有對它們實行綜合管理才能更好地發揮其作用。獨立性：檔案管理部門將工作重點由收集、整理、歸檔，轉移到開發檔案信息資源，為醫院建設服務上來，作為獨立的部門能直接參加醫院召開的各種會議，及時了解醫院動態，根據醫院工作需要把有用的信息開發出來。獨立的檔案管理部門有利于檔案工作者從紛雜的行政事務中解脫出來，精力集中于本職工作。在完成收集、整理、歸檔工作之后，有更多時間做好信息開發和編研工作。

2.醫院檔案管理存在的主要問題

2.1 檔案意識淡薄。眾所周知，做好醫院的檔案管理最關鍵一條就是領導重視。毋庸諱言，至今仍有不少同志，尤其是領導干部，對檔案管理意識還較淡薄?！爸亟洜I、輕檔案”的意識還一定程度上存在，認為檔案工作可有可無，認識不到檔案工作在醫院管理中的重要性和必要性。由于對檔案重視程度不夠，檔案信息資源開發不足，造成檔案利用率不高。

2.2 對醫院檔案內容界定不清，管理范圍不明確。到目前為止，醫院檔案的管理還沒有一整套科學統一的管理制度標準。隨著科學技術的進步和社會的發展，檔案的內涵和外延都在發生變化，各級醫院在管理檔案時，由于還沒有統一的管理標準和模式，各級醫院根據自己的理解和實踐進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入正規的管理渠道。

2.3 檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫院管理中，各級醫院制定了適用于本院的、較為健全的醫院的管理制度和各級各類人員工作職責，而涉及檔案管理的制度、責較少，沒有相關的制度和檢查考核。在醫院目標管理考核方案中，一般也沒有將檔案納入目標考核。由于管理制度不嚴、不健全，有意無意地不及時移交各科室自己保管的材料，造成檔案收集效率不高，檔案不齊全。

2.4 檔案管理人員知識更新不夠，業務水平不高。檔案管理人員的素質影響檔案管理水平，在醫院人才培養中，一般重視醫療技術人員素質的提高和繼續教育，對檔案管理人員的素質提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學習的機會不夠，缺乏系統的檔案知識培訓，許多檔案管理人員的管理水平停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展要求，缺乏創新和活力。

3.檔案管理工作創新的探索

3.1 創新管理理念

以推動醫院科學發展為理念。通過對歷年檔案信息的收集、匯總、加工、儲存、分析，為醫院健康發展提供有效依據，更好地為醫院各項工作服務。

以全心全意服務患者為理念。醫院管理的終極目標就是更好的服務患者，檔案管理作為醫院管理的一部分，要時刻圍繞服務患者的理念，不斷提高檔案管理水平。

以傳承醫院先進文化為理念。醫院開展新技術、新項目、實施特色診療、推出先進典型等工作的資料檔案都是醫院的先進文化，應該通過加強檔案管理把他們傳承和發揚下去，發揮其長期作用。

3.2 創新管理模式

醫院檔案管理應做到三個統一，即統一領導、統一制度、統一管理。醫院成立檔案工作專項領導小組，明確人員責任，形成主管院長全面領導，辦公室主任負責，職能科室負責人為成員的三級管理模式。制定《檔案工作人員崗位責任制》、《檔案歸檔制度》、《檔案室管理制度》、《檔案借閱保密制度》、《檔案鑒定移交銷毀制度》、《檔案資料統計制度》等13項規章制度，使檔案管理的每一個環節都有章可循、有據可依。在檔案管理方面做到嚴把質量評查關、移交簽字關、檔案驗收關，從而保證檔案質量。

3.3 創新管理手段

檔案管理信息化就是將現代化計算機技術、信息通信技術，充分運用于檔案資料的處置、保存、管理和應用，是目前最為有效的管理手段。為營造醫院信息化環境，醫院更新升級了HIS系統和PACS系統，為檔案管理信息化改革奠定了基礎；啟動電子病歷系統，提高了病歷書寫效率，便于病歷的網絡監督和質量控制；引進河北省科怡檔案管理系統，建立檔案電子目錄，提高了檔案查詢、管理、利用水平；增強外網、內網功能，引進OA辦公系統，各類檔案如通知、公告、信息、文件等全部通過內、外網站和辦公系統，推進了無紙化辦公進程；在市級醫院首家引入醫療機構醫療器械管理系統，為醫院設備和材料建立電子檔案，實現了設備和耗材資料存儲、信息查詢、產品過保質期預警等功能。

4.結束語

綜上所述，在醫院檔案管理的過程中，一定要采取更好的管理方案，同時，針對檔案管理工作中存在的問題，提出更好的解決方案，保證醫院的檔案管理工作更加有效果。

參考文獻：

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【關鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質控簽名、上架歸檔入庫等后續工作，統計工作也無法進行，使病案中的醫療信息不能被及時、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動，醫患之間產生不必要的糾紛。

1原因分析

1.1監管力度不夠《醫療護理技術操作常規常規》中明確歸檔，出院病案三日內歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規定，制定出適合我院有關病案歸檔的規定和獎懲辦法。病案管理人員在執行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室不能嚴格執行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。

1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時，管理意識不強，對出院病人數量不了解，時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當病案堆積較多時一次審簽，影響出院病案的按時提交。②死亡病歷病情復雜，病程記錄需在搶救結束后完成，對死亡病人死亡討論記錄后交予上級醫師和科主任審批，過程相對繁多；而日漸增多的法律問題，醫師在書寫病歷時，反復推敲，謹慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時完成，導致病案延期歸檔。③醫生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規范不完整，在病案歸檔過程中發現，病案首頁常有錯填漏填項目，病歷缺少手術記錄，病程記錄缺項等諸多問題。反復修改浪費很多時間，造成病案歸檔延時。④電子病案系統存在缺陷導致病案歸檔延遲，個別病案因系統故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫生要重新書寫病歷，拖延歸檔時間。

2管理對策

2.1病案質量管理的力度對無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關責任人員，認識到病案的重要性，才能做到病案及時回歸。醫務處及質控組，除了監控終末病案質量外，還應注重環節病歷的質控。定期下科室檢查環節病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫療質量講評會，公布檢查結果，并與醫務人員考評掛鉤。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護士長共同把關，出院病案的歸檔做到每個病區由專人負責管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴格交接登記手續。病案統計室人員每天統計前一日出院病案，提高24小時的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫生常倒班、會診、外出不能及時找到，既煩瑣又浪費時間，效果也不理想。我院為監控病案質量，各科增設病案質控聯絡員，負責病案質量的有關問題，病案管理人員只需與各科聯絡員進行溝通，通報該科病案歸檔情況，具體工作由聯絡員負責落實，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對新調入年輕醫師進行崗前病歷書寫的培訓，使臨床醫師充分認識到病歷的法律性、時限性、主體性、真實性、完整性、責任性。④完善獎懲制度，對檢驗及病理需多日出結果情況下視作特殊情況不予扣罰；對于因費用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續，或中途結賬而延遲歸檔的情況，對其緩扣罰；由主任審簽不及時、醫師書寫不合格、醫師重視不足等原因所導致的病案延期歸檔，按照規定，予以適當經濟上扣罰。病案管理人員在對科室進行統計時，將病案歸檔情況與月聯查同步進行，把結果公示在院周會公布，對超出歸檔期限屬于應扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數目為標準進行經濟處罰。每月組織專家評審對病案質量打分，并與獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎勵書寫質量優等的醫師，處罰書寫質量不合格的醫師。

3討論

在詳細分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對良好的水平。醫院領導要重視病案管理工作，建立健全完善落實病案歸檔機制，實行有效監督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對不能及時歸檔病案的現象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質和業務能力，嚴格執行獎懲制度，變被動為主動，做好病案歸檔的重視程度，主動配合此項工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。

參考文獻

[1]劉愛民主編.醫院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003.