等級醫院評審工作總結精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇等級醫院評審工作總結范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

一、積極完成醫院的各項指令性任務

護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次，

二、 圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作

篇(2)

 

一、藥事管理醫療質量控制中心工作總結

1、2015年共召開**市藥事管理醫療質量控制中心工作會議3次，建立**市二級以上公立醫療機構藥事管理質量體系，設定質控指標60多項；建立**市靜脈藥物調配中心的質量控制體系；開展**市民營醫療機構的專項培訓與督導檢查。

2、組織開展**地區麻醉藥品、第一類精神藥品規范化管理培訓，對**地區醫療機構藥學人員、管理人員培訓500人次。

3、2015年4月16日-19日，舉辦了2015年國家級繼續醫學教育項目《醫療機構藥事管理全程質量控制規范化培訓》暨全市醫療機構藥房負責人及骨干藥師培訓班。全市73家市屬醫院、縣區醫院及民營醫院的150多名醫務人員參加了培訓。培訓完成后發放了學分和培訓合格證。

4、2015年10月23日，舉辦了省級繼續醫學教育項目藥品風險管理與臨床用藥安全研討》暨“匯聚藥師愛的力量”安全用藥科普骨干培訓活動。全市20余家市屬醫院、縣區醫院及民營醫院的100多名醫務人員及骨干藥師參加了本次培訓，有效促進了我省藥品風險管理，為建設一支穩定的具有較高水平的藥學科普骨干隊伍，以及我省各基層醫療機構能夠開展常態化的安全用藥藥學服務奠定了扎實的專業化基礎。

5、2015年12月2日下午-12月4日，舉辦市級繼續醫學教育項目《等級醫院評審—藥事和藥物使用管理與持續改進培訓班》暨醫院發展人才培養項目藥事管理專業人才培訓班，共有近30家市屬醫療機構，120余名相關專業醫、藥、管理人員及其他從事藥學工作的相關人員參加。

6、組織**地區優勝杯藥師技能大賽參賽選手遴選工作，派出優秀青年藥師參加省級、國家級競賽工作。

7、組織專家對**地區靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作。2015年共完成5家醫療機構靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作，分別是：**市兒童醫院、石林縣人民醫院、富民縣人民醫院、祿勸縣中醫院、**昆鋼醫院（**市第四人民醫院）。

8、 完成**市衛計委委派的指令性活動，組織專家參加等級醫院評審指導工作，多名專家到基層醫療機構進行專項培訓和指導。

9、 初步建立了**市靜脈藥物調配中心質量管理控制體系。

10、為更好的促進**地區醫療機構合理用藥、提升管理水平，為衛生行政部門提供決策依據，質控中心承擔并完成**市科技計劃項目《**市區域性藥事管理質量控制監測管理平臺建設及應用拓展項目》。

11、完成質控中心日常管理工作，如：（1）**地區麻醉藥品電子印鑒卡管理。（2）**地區麻醉藥品使用情況月報表報送管理。（3）**地區民營醫院抗菌藥物采購目錄備案管理工作。（4）**地區醫療機構合理用藥調研工作。

二、醫院感染質量控制中心工作總結

1、召開市質量控制中心工作會議。

2、與全國兒童醫師協會、市延安醫院、市兒童醫院聯合舉辦醫院感染培訓班。

3、匯總總結2014年組織的市縣區醫院現患率調查及結果分析及反饋。

4、組織市縣區醫院、部分民營醫院開展2015年度現患率調查。

5、授市衛計委委托參與市醫管局組織的埃博拉、禽流感傳染病醫院感染預防控制專題培訓。

6、參與市醫管局組織的市、縣區級等級醫院追蹤檢查工作。

7、參與市醫管局組織的市、縣區級改善服務行動計劃的檢查工作。

8、參與市醫管局組織的醫院現場驗收工作。

9、參與市血透質量控制中心質量管理標準制定。

10、參與完成市衛計委委托**市民營醫院人才培養項目系列培訓班工作。

11、授云南省**空港經濟區社會事務管理局委托做**空港經濟區醫務人員感染知識培訓。

12、聯合市藥事質量控制中心參與靜脈配置中心驗收工作及質量檢查工作。

13、組織并聯合市護理質量控制中心完成對富民縣區域《富民縣基層醫療機構基層人員醫院感染防控技術培訓班》。

14、組織完成《呈貢縣基層醫療機構基層人員醫院感染防控技術培訓班》。

三、臨床病理質控中心總結

（一）主要完成工作

1. 全面開展并分級完成全市各級醫院年度室間質控評價工作。

2. 積極加強全市各病理科室間聯系，加強上級醫院對地區醫院的指導與監督。

（二）存在問題

 1.少量單位和科室領導依法行醫、依法執業理念仍淡薄，對病理科的整體管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面積嚴重不足，很難符合三級醫院≥500㎡，二級醫院≥250㎡的標準，直接影響到科室生物安全布局與有毒、有害試劑的存放，同時造成病理科從業人員的生命安全及科室財物的安全存在隱患。

 3.各級醫院病理科人材短缺、人材難求或人材難留現象仍不同程度存在，尤其在基層縣級及以下病理科更為突出，需要各級領導加強關注和支持，使病理科的人材培養和梯隊建設落到實處。

四、病案質控中心工作總結

1、2015年質控中心組織對全市所轄醫療機構（病案管理現狀和病案信息統計水平進行問卷調查，以了解全市病案質量控制和病案信息利用現狀。

2、通過QQ聯絡平臺轉發病案管理新進展、相關規定標準、評價情況等信息，同時答疑解惑，增進各醫院間的聯系交流，進病案管理水平的提升。

3、2015年借衛計委等級醫院復審的東風，對尋甸縣人民醫院、東川區人民醫院、晉寧縣人民醫院、晉寧縣二院、西山區醫院、五華區醫院、石林縣醫院、宜良縣醫院、宜良二院等9家醫院進行了病案首頁填寫質量、病案管理質量、統計數據質量等方面進行了檢查，并提出了意見和建議。

4、為**市衛生信息中心信息平臺建設提出病案管理相關要求和建議，為信息平臺涉及病案管理指標的建立提供幫助。

5、在**市衛計委的領導組織下完成了對民營醫院進行的病案管理專業的授課培訓任務。

6、2015組織舉辦市繼教項目“病案管理質量提升與病案信息利用”培訓。

7、市質控中心成員作為督導檢查專家，參與了省衛計委組織的病案首頁填報質量督導檢查，為提高病案首頁填寫質量，推進DRGs工作取到積極作用。

8、延安醫院作為**市病案管理質控中心的掛靠單位，對我市多家醫院提供了學習培訓條件，本年度接受了市轄區內的6家醫院的參觀學習，對1家醫院進行了現場人員培訓。

 

五、超聲診斷質量控制中心工作總結

1.質控中心自身建設情況

2.質控中心活動開展工作情況及承擔政府委托相關工作

3.科研工作及其他工作

六、傳染性疾病醫療質量控制中心工作總結

1.申報云南省傳染性疾病診療質量控制中心

2.完善規章制度，扎實推進中心工作

3.積極開展各類學術活動

4.開展對基層醫院的對口幫扶工作，提高基層醫院傳染性疾病的診療水平

5.積極開展各類突發公共衛生事件的應急演練和醫療救援工作

七、護理質量控制中心工作總結

1.健全組織管理體系

2.積極參加**市衛生計生委組織相關工作會議，認真完成指令性任務

3.承辦繼續醫學教育

4.履行監管職能，積極配合衛生行政部門對省市醫院進行檢查、驗收及指導

5.發揮醫院專業技術和人才優勢，強化對口幫扶，支持基層醫院共同發展

6.設計調查問卷，積極開展護理科研

八、急診醫學質量控制中心工作總結

1.召開質控中心成員會議，討論健全急診醫學質量控制體系和質量控制工作制度。

2.成功舉辦《**市第二屆危急重癥診治新進展暨急診護理安全培訓班》

3.邀請省級醫院急診專家共同探討急診急救質量控制體系的完善，加強與省級質控中心和市內各級醫院的聯系

4.定期由高年資醫師到縣區級、民營醫院進行急診急救專業知識講座、技能培訓。重點對急性心肌梗死、急性腦卒中的相關指南和急救流程進行具體培訓和指導，保證患者在基層醫院得到準確、及時的救治。

5.召開質控工作研討交流會，探討現有急診醫學質量控制體系實際操作中存在的問題及解決辦法，相互促進，共同提高

6.不足之處：對我市二級以上醫院急診科現狀調研工作，急診科人員、 設備、 技術、 制度、 規范、科研等情況的數據統計尚未完成，需在下一年繼續完善。

九、口腔疾病診療質量控制中心工作總結

1. 組織本質控中心成員不定期學習貫徹執行醫療衛生有關方針、政策、法律、法規、規章、技術規范、指南和標準，同時對口腔疾病診療新技術進行學習和交流。

2. 參照“《臨床技術操作規范-口腔醫學分冊》，中華醫學會編著，人民軍醫出版社， 2004年第1版”和“《臨床診療指南-口腔醫學分冊》，(中華醫學會編著,人民衛生出版社，2011年第1版”， 組織**市口腔疾病診療質控中心成員繼續完善制訂與修訂口腔醫學專業臨床診療指南和技術操作規范，為**市區域內口腔疾病診療的規范化開展提供了理論依據。

3. 2015年3月舉辦國家級醫學教育項目1項（現代根管治療臨床實戰，參會學員近百人）促進了**區域口腔臨床醫生對現代根管治療技術水平的提高。

4. 2015年8月舉辦省級繼續教育項目1項（咬合功能與美學修復統一的合學研討會，參會學員百余人），介紹與修復緊密相關的臨床咬牙合風險管理問題，包括前牙磨耗的美學修復方案，種植修復的美學重建，顳下頜關節的臨床檢查，鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診療，修復中的咬合設計及影像學防控咬合風險，影響椅旁系統修復療效的因素，提高了參會口腔臨床醫師對修復相關牙合學重要性的認識水平。

5. 2015年8月與常青藤培訓合作舉辦了“日本口腔咨詢師論中國口腔醫療機構發展及未來”培訓班，內容涵蓋了“中國口腔醫療市場的分析報告、CPTP口腔機構管理體系說明”等內容，參會學員近70人，使學員在口腔機構管理水平方面得到了提高和進步。

6.2015年9月，我中心根據市衛生局工作安排和要求，制定了2015年**地區民營口腔醫院（診所）疾病診療質量控制培訓方案；2015年11月，受市衛生局委托，為了進一步提高民營口腔醫院(診所)醫護人員的專業素質和技術水平，推動民營口腔醫院(診所)加快發展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日舉辦了**市民營醫院發展人才培養項目口腔疾病診療專業人才培訓班。

十、臨床檢驗質量控制中心工作總結

1.繼續推進了“依法依規、規范臨床檢驗質量控制與管理”工作。重點培訓國家的規范性文件和技術指南、等級醫院標準等，提高對臨床檢驗質量控制的管理和技術知識與認知，實訓質量控制操作技術。

2.開展了部分綜合性二級甲等和三級甲等醫院檢驗科的臨床檢驗質量現場調查和實地指導工作

3.為科學規范管理檢驗質量并得到有效的持續改進，中心2015年積極開展檢驗質量指標管理軟件平臺，由于所涉及的管理范圍廣，內容多，目前該平臺建設基本完成了比較難的室內質量控制數據的自動提取與與自動分析模塊的開發，處于試運行階段。下一步將進入國家衛計委要求的其它質量指標管理模塊的建設。

十一、臨床營養質控中心工作總結

1.對**市第一人民醫院、**市第三人民醫院、**市兒童醫院和**市延安醫院臨床營養科的醫院定位、人員基本配備、腸內外營養及飲食管理及營養科會診、查房、門診等情況進行調研分析，完成了**市臨床營養科現狀調查報告，針對我市營養科存在的問題提出了改進措施。

2.編制了《**市臨床營養質控中心手冊》，完善了臨床營養專業的質量控制標準和技術操作規范，改進了臨床營養專業質量控制，督查方案，制定方案實施路徑。**市臨床營養質量控制中心在對每一個醫療單位臨床營養工作進行管理和質量控制及業務指導、技術培訓等方面發揮了積極作用，從而使**市臨床營養工作逐步規范，促進了臨床營養工作的發展。

3.2015年9月通過講座培訓方式，對臨床營養從業人員及食堂管理人員進行了六步洗手法培訓。既有理論知識，又有實踐經驗的介紹，使工作人員學有所用，為今后醫院食堂質量控制打下良好的基礎。

4.2015年12月召開了年度成員會議。完善本年度中心工作制度及實施路徑，進一步明確崗位職責，人員分工。并向上級衛生行政部門、質控對象、中心成員匯報本年度質控中心工作，聽取各方面的意見和建議，不斷改進中心工作。

十二、內分泌疾病診療控制中心工作總結

1.成立并完善質控中心專家組

2. 協助**市其它醫院內分泌專業建設，有效促進內分泌疾病診療水平。并加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作。

3.**市內分泌診療控制中心為加強對基層醫院支持，全面有效開展內分泌科科的質量控制工作，定期派專家到基層醫院指導協助工作。對**市內分泌科的管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查。

4.在修訂質控標準方面，建立內分泌科專業醫療、護理方面各種診療常規、規章制度和工作職責，并不斷修訂完善；落實執行有關的技術標準、準入制度和操作規范，嚴格執行手術分級授權制度； 目前已完善的有2型糖尿病診療的質控標準。目前已開展臨床路徑（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和單病種管理，規范醫療行。

十三、眼科疾病診療質量控制中心2015年工作總結

1、已經召開質控中心成立大會，正式任命質控中心成員并發放聘書，組織學習《**市醫療質量控制評價中心建設實施方案》，明確本中心的定位和職責，制定《**市眼科醫療質量控制中心工作制度》；

   2、積極準備建立全市各級各類醫療機構眼科醫療質量監控網絡和信息點，準備進行全市各級各類醫療機構眼科現狀調研工作，制定《**市眼科醫療機構現狀調查表》，對全市范圍內眼科進行摸底調查，根據調研結果書寫**市眼科專業醫療質量評估報告，提出客觀的建設意見，并上報醫院管理局。

3、積極準備本中心信息數據上報系統（擬設立群QQ號或微信號），準備開展本專業數據及資料的建立工作，準備做好全市各級各類醫療機構眼科人員、設備、技術、制度、規范、科研等情況的數據統計，制定《**市眼科醫療質控分析表》。定期向市醫院管理局上報質量分析評估情況并同時向各醫療單位反饋，通報全市眼科醫療質控情況。

篇(3)

摘要目的：探討品管圈活動在迎接等級醫院護理評審中的應用效果。方法：護理部組織護理人員學習品管圈的基本知識，成立品管圈組織，制定活動方案，通過自愿報名，選擇22個試點小組，活動結束后制定標準化流程，在全院推廣應用。結果：活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、食管癌術后腸內營養的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發生率、住院患者靜脈炎發生率、壓瘡發生率均低于活動前（P＜0.05），正確安排靜脈輸液順序率、住院患者腕帶使用的規范率均高于活動前（P＜0.05）?；顒雍蟛^管理、住院患者護理質量、消毒隔離、急救藥品及器械、護理病歷得分均高于活動前（P＜0.05）?；顒雍笞o士掌握了管理工具的使用，增強了護士解決問題、溝通協調能力和責任心，提高了護士的工作積極性和團隊精神。結論：開展QCC活動在迎接等級醫院復評工作中發揮了重要的作用，營造了護理質量持續改進的良性氛圍，提高了護士的整體素質和團隊的凝聚力，護理質量得到了持續改進，值得推廣應用。

關鍵詞 品管圈管理；等級醫院評審；護理質量；應用

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.001

QCCapplicationinmeetlevelhospitalevaluation

WANGLong-feng（TaizhouPeople’sHospitalofJiangsu，Taizhou225300）

AbstractObjective：Toinvestigatethequalitycontrolcircleactivityinmeetingthelevelofhospitalnursingreview.Methods：Nursingdepartmenthadstaffedtolearnbasicknowledgeofqualitycontrolcircle，establishedorganizationofthequalitycontrolcircleorganization.Throughvoluntaryregistration，wehadselected22groupsformakingexperimentthathadmadethestandardprocessaftertheactivitiesinhospital-wideapplication.Results：Aftertheeventsinhospitalizedpatientsmissadoserateoforalmedication，intravenousinfusionheavywearrate，postoperativeenteralnutritiondiarrhearate，telephonefollow-uprateofemptynumberwrongnumber，hospitalizedpatientsfallingoutofbedtheincidenceoffalls，inpatientincidenceofphlebitis，pressuresoreswerelowerthanbeforetreatment（P<0.05）.Therighttoarrangetheorderofintravenousinfusionrate，standardizedrateofhospitalizedpatientswashigherthanbeforetheeventwristbands（P<0.05）.Aftertheeventwardmanagement，hospitalpatientcarequality，disinfectionandisolation，emergencymedicinesandequipment，medicalcarescoreswerehigherthanpriortotheevent（P<0.05）.Aftertheeventsofnursesmasteredtheuseofmanagementtoolstoenhancethenursetosolvetheproblem，communicationskillsandsenseofresponsibility，improvethenursesworkmotivationandteamwork.Conclusions：QCCactivitiescarriedoutinthemeetingplayedanimportantroleinthehospitalreviewandcreatebenignatmosphereofcontinualimprovementofthequalityofcare，improvestheoverallqualityofnursingandteamcohesion，continuousimprovementinthequalityofnursing，andwasworthytowidelyapplication.

KeywordsQualitycontrolcirclemanagement；Hospitalaccreditation；Qualityofcare；Application

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是由日本石川馨博士所創，指的是由一個工作場所的人，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發地結合成一個小團體（圈圈），然后分工合作，通過成員分享想法或提供改善工作流程及方法的建議［1］，充分激發個人潛能，通過PDCA循環發現查找問題，確定解決方案，持續實施改進，應用各種統計手法進行分析，建立標準化規范文件，提升服務質量、行政服務效能和管理品質［2］。將QCC引入醫院后，對醫院的工作質量提高起到了一定的效果［3］。為了不斷提高護理質量，達到護理質量持續改進，我院護理部作為全院的第一個試點部門，按照《衛生部2010年“優質護理示范工程”活動方案》《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》，結合《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》要求，我院護理部在全院范圍內針對護理質量管理中存在的問題，運用QCC管理的方法，深入開展QCC活動的探索和試點，在護理質量持續改進方面取得了較好的成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所有著90多年歷史，本地區最大的國家三級甲等綜合性醫院，同時也是本地區醫療、教學、科研中心，分南北兩院，實行一體化管理，共有45個護理單元，11個大科。為迎接等級醫院的復評，護理部從2012年6月~2014年1月在全院22個護理單元開展QCC活動，設立QCC活動小組，每個小組都有圈名、圈徽、活動主題。22個QCC小組分布在全院各個大科，其中南內科2個、北內科3個、南外科2個、北外科3個、腫瘤科2個、感染科1個、骨科1個、婦兒科2個、重癥監護病房（ICU）1個、手供科2個、門診部3個。22項QCC涉及?？谱o理5項、護理服務3項、基礎護理3項、患者安全4項、護理管理3項、健康教育1項、延續護理1項、護理操作1項和護理文件書寫1項。選擇活動前（2012年7~9月）住院患者100例，其中男55例，女45例；平均年齡54.3歲?；顒雍螅?014年1~3月）住院患者100例，其中男52例，女48例；平均年齡56.2歲。活動前后患者性別、年齡、病情等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法QCC活動前按常規管理，QCC活動后按QCC管理，具體如下：

1.2.1成立護理QCC管理小組為迎接等級醫院復評，保障QCC管理活動有序、高質進行，護理部成立護理QCC管理小組，由分管護理質量的副主任擔任組長，專人負責，制定整個活動的計劃及督查活動推薦情況；大科護士長為副組長，負責本科QCC管理活動的技術指導，解決出現的問題等；病區護士長為組員。

1.2.2組織品管圈管理知識培訓，提高護理人員的認識2012年6月始，護理部利用護士大會、護士長例會進行宣傳發動，講解品管圈活動的重要性，活動的具體步驟與要求等；邀請國內、省內知名專家來我院進行品管圈管理知識的講座，要求全院護理人員參加培訓；用循證的方法收集QCC的有關知識，組織全院性學習，提高護理人員對QCC的認識［4］，護理部購買了品管圈叢書，每個護理單元一冊，并作為開展品管圈活動的工具書，病區護士長組織護理人員進行培訓；護理部下發《開展品管圈管理進行護理質量持續改進》的活動通知，要求科室自愿報名，護理部提供人力、設備、理論和技術支持等，在實施過程中與科室共同探索，及時溝通，并給予相應的指導，盡量使QCC活動規范。

1.2.3科室成立品管圈組織新的評審標準制定，很多條款涉及質量持續改進，為了提供優質護理，保障患者安全，規范護理行為，持續質量改進；改變護理理念，創醫院服務品牌，護理部鼓勵每個護理單元自愿自發地成立QCC，每個單元均可報名，最后根據報名情況，經研究決定在22個病區運用品管圈理論和方法展開活動。圈員采取自愿報名的方式，一般為6~10名人員組成，負責指導、督促實施整改措施和問題反饋，圈長是推行QCC活動的原動力和靈魂人物，由圈員互相推選產生圈長，一般由護士長或科護士長擔任，也有的科室邀請護理部人員擔任圈長，負責整個小組活動的項目設計、措施制定、檢查；圈長結合圈員的性格、能力、職務來決定工作分工（秘書、調查、統計等），制定相應的職責，并召開圈員會議，確定圈名、圈徽等。圈名是由圈員共同決定，富有持久性及象征工作性質和意義的名字，開展活動主題的圈名如效能圈、骨力圈、星火圈、心聲之圈、甜甜圈、Good圈、生命圈等。QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環，具體步驟如下：

1.2.3.1確定活動主題品管圈活動單元圍繞科室上半年質量檢查中經常出現的問題、患者家屬經常投訴的問題進行深入調研，結合科室工作特點，小組成員提出7~10個需要解決的問題，圈員通過召開QCC討論會，使用腦力激蕩法，充分發揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，根據上級對策、可行性、迫切性、圈能力，采用5，3，1打分標準，圈員進行集體表決，按得票多少確定，最后提出一個主題實施改進，并陳述選定的理由，如內科的降低住院患者口服藥漏服率、新生兒科的降低新生兒鈣劑外滲發生率、輸液室的降低靜脈輸液重穿率等。通過QCC活動達成圈員統一的意見和方法，共同擬定實施計劃表。

1.2.3.2制定活動計劃（1）現狀調查，2012年7月份成立QCC活動的護理單元，收集2012年1~6月分活動主題的相關數據，進行統計學計算，計算出活動前的現況值。（2）設定預期目標值：目標值=現況值－改善值=現況值－（現況值×改善重點×圈能力）。（3）通過腦力激蕩法進行原因分析。分別從人（護士、醫師、患者、工人）、物（物品、藥物、材料）、環（環境、環節）、法（制度、方法、操作、管理）4個方面進行原因分析，畫出因果圖（魚骨圖），即：P（plan）制定實施計劃，包括5W1H（why為什么，when何時，where何處，who由誰做，what做什么，how怎么做）；D（do）組織實施；C（check）檢查確認（包括中間修正）；A（action）調查改善［5］。（4）整改措施。針對分析得出的主要原因來思考對策，全體圈員就每一評價項目，依可行性、迫切性、圈能力指標進行對策選定，圈員采用具有重要性、必要性、可操作性的措施實施改進，每一對策由專人負責，并在規定的時間、地點實施改進措施。（5）效果確認。實施后總結整改措施落實情況，進行數據統計。采取柏拉圖進行改善前后的效果對比；計算出目標達標率、進步率。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%；進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。（6）制定標準化流程。對品管圈改善后的工作情況，制定出標準化的流程，由護理部下發到全院，要求在全院各病區按標準化的流程實施，護理部進行跟蹤檢查。

1.3評價標準護理指標評價為護理部在QCC活動前后現狀調查，各項指標進行統計，比較活動前和活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術后腸內營養的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發生率、住院患者靜脈炎發生率、壓瘡發生率、住院患者腕帶使用規范率的指標評價。護理質量評價采用護理部設計的護理質量評分標準，護理部質控組成員定期或隨機對全院病區進行檢查，比較活動前和活動后護理質量評價，活動前后均為45個病區，護理質量各項目滿分均為100分。

1.4統計學處理采用spss16.0統計學軟件，計數資料采用χ2或χ2c檢驗，計量資料采用t或t′檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1活動前后各住院患者主題內容發生率比較（表1）

2.245個病區各項護理質量檢查得分比較（表2）

2.3無形成果通過QCC活動，護理人員掌握了護理管理方法和管理工具的使用，提高了護理人員主動參與質量管理的意識；更加準確熟練地運用PDCA循環，解決了護理質量管理中的大量問題；規范了護理工作流程（如口服藥給藥流程、預防靜脈炎的流程），增強了員工自發解決問題的意識，提高了解決問題的能力；活動過程中根據每個人的特長分工，每個人都可以提問題和對策，既給予圈員充分展示自我的機會，又體現了每位圈員必須對團隊負責，提高了團隊合作意識。

3討論

3.1QCC活動營造了護理質量持續改進的良性氛圍2011年中國醫院協會編著的《三級綜合醫院評審標準》中將質量持續改進，尤其是在給藥、標本采集、圍手術期、預防患者跌倒、壓瘡等環節的管理列為重點。因此，如何進行有效的質量持續改進，探索符合工作實際及患者需求的改進模式，不斷提高護理質量，保證患者安全，是護理管理者關注的重點，我院護理部從2012年開展了品管圈活動，并組織了品管圈比賽，由院領導、職能科室領導及有關專家擔任評委，現場公布評選結果，由院領導頒發獎狀和獎金，通過QCC能夠給護士一個展示的平臺，在激烈的角逐中讓護士展示自我、體驗成就感、鍛煉演講能力，并借助醫院內各種有效的宣傳工具（展板、院報、OA網等）和在不同場合以多樣化的形式倡導QCC活動，護士價值得到體現，護士對護量質量持續改進充滿了信心；每項品管圈成果均舉行會，要求制作PPT講解，為了在發表會上展示精彩，QCC小組和圈員會前感受到的一種無形的和積極向上的壓力，整個護理團隊營造了一種積極向上的護理質量持續改善的氛圍。

3.2開展QCC活動后護理質量得到了持續改進品管圈活動早期是開展工藝、管理方面的改進，近年來，逐漸推廣到醫療衛生行業質量改進上。品管圈活動在新加坡、臺灣地區醫院廣泛開展，效果肯定，而在國內尚處于萌芽狀態，我院護理部從2012年6月開展品管圈活動，對品管圈活動的成果，護理部通過文件形式下放標準化流程到各護理單元，各病區針對本工作中存在的不足，對照標準流程進行改進，護士長、護理部各質控小組進行督查，達到了護理質量的持續改進，表1結果顯示，在活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術后腸內營養的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發生率、壓瘡發生率、住院患者靜脈炎發生率、住院患者腕帶使用的規范率均優于活動前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表2顯示，活動后護理質量各項檢查得分明顯高于活動前，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明開展品管圈活動后我院的護理質量得到了持續改進。

3.3提高了護理人員的整體素質我院45個護理單元，護理人員培訓參與率95%，護理人員對QCC活動知曉率為100%，直接參與率50%以上；護理人員已充分認識到QCC活動符合科學的管理理念，運用品管圈管理，充分發揮了護士的主人翁意識，一線護理人員的積極性和創造力得以充分展示。培養護士在日常工作中隨時注意觀察、發現問題、及時尋找解決問題的方法，在實踐中提高護士的質量意識。充分調動了護士的工作積極性，提高了護士的整體素質并形成良性循環，護士能力的培養和綜合素質的提高，護士進行自我工作總結，對做好的方面加以肯定，把需要改進的地方標示給大家，這樣大家自然會相互比較，發現自己在某方面的差距，積極尋找改進工作的方法，從而使護理組的整體素質從不了解到了解、從被動到主動、從不作為到有所擔當，得到了自信和快樂，增強了責任意識，護理人員的整體素質得到了提高。

3.4QCC活動前后護理團隊精神的提高護理品質改進最終目的在于追求卓越，在護理管理體制內進行一場永無止境的變革，從尊重人性出發，QCC活動通過輕松愉快的現場管理方式能使護士在工作中獲得滿足感與成就感［6，7］。因此，通過QCC活動，有利于形成團隊嚴謹的工作作風和科學的思維方式。讓全體護理人員在一個平等、友善而有意義的工作環境中做事；對共同關注的問題，圈員能夠及時統一認識；這樣不但提高了護理組的凝聚力，還對護理目標的實現起到了很好的促進作用。品管圈活動增強了護理人員互幫互學和共同提高的意識，運用品管圈管理，便于大家相互交流，共同提高。

3.5存在的不足在品管圈活動推進過程中也存在著不少問題，有的單元選的主題不夠恰當，品管圈管理手法的運用不夠嫻熟、效果評價的標準有待進一步完善。

4結論

綜上所述，新的評審標準將質量持續改進，尤其是在給藥、標本采集、圍手術期、預防患者跌倒、壓瘡等環節的管理列為重點，說明護理質量在醫院評審中的地位和作用。為了適應新的醫療形式下新的等級醫院評審的需要，將QCC引入醫院后，對醫院的工作質量提高起到了一定的效果［7］。我院今年5月順利以較好的成績通過了省等級醫院的復評，取得的成效得到了省檢查組專家的一致好評；通過QCC活動使護理人員主動學習評審標準，充分發揮了護理人員的主觀能動性，使基層護士主動關注科室管理質量、安全隱患的預防及護理

經口氣管插管患者口腔護理頻數及時機對預防質量，實現了護理質量的持續改進與提高，并加強了團隊協作精神，對迎接等級醫院的復評工作發揮了重要作用，值得推廣應用。

參考文獻

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篇(4)

一、積極完成醫院的各項指令性任務

護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次，

二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作

1.為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。

2.一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。

三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全

1.根據浙江省?等級醫院考核標準?及*市衛生局?護理質量控制檢查標準?及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。

2.為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交接班細則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。

3.半年來組織護士長夜查房及節假日查房共計50余次。對檢查中發現的問題要求科室及時整改，護理部進行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4.護理部每季度組織召開護理質控及護理安全會議，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。

5.護理部有專人負責管理各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓。組織全院性業務學習2次，疾病護理查房2次，完成全院護士七項常用護理操作（心肺復蘇、靜脈輸液、無菌操作等）的培訓和考核，培訓率達93.5％，考核合格率達100％。

四、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心

1.積極參與病區服務中心建立。三月中旬病區一站式服務中心正式成立，護理部抽調了三名護理人員加入該部門。“中心”的成立規范了新病人入院處置、特檢病人的護送工作、標本送檢工作，減輕了臨床護士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2.為適應廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫院對輸液室進行了裝修，從硬件設施上改善輸液室的面貌，護理部也積極地從軟件設施上著手對輸液室進行改造。首先，優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部克服困難，抽調了兩名業務素質好的護士補充到輸液室護理隊伍中去，確保了輸液室護理人員的配備。第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數，解決了輸液高峰期排長隊的現象。第三，劃分小兒輸液與成人輸液區。第四，美化輸液室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。第五，改善服務態度，加強業務素質。通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達90％以上，在四月份醫院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

3.各病區克服人員緊缺，臨床工作繁忙等諸多困難繼續開展出院病人的延伸服務。半年來病區與延伸服務中心完成出院病人電話回訪3859人次，437人次，家訪374人次，回訪率達97.3％。在延伸服務過程，得到病人及家屬對護理工作的表揚多次，也收到許多合理的意見及建議。

4.上半年護理部完成護理滿意度調查2次，參與滿意度調查的病人數達232人次，平均滿意度一季度為92.7％，二季度為95.4％。對調查中病人認為不滿意內容，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點。

5.半年來，在全院護理人員的共同努力下，我們的護理質量有了較明顯的提高，護理過失比去年同期下降10％，投訴較去年同期下降15％，護理滿意度比去年提升1％，收到病人的表揚信3封，錦旗2面，口頭表揚多次，其中我們的血液凈化中心因向血透病人吳笑垚捐款獻愛心而被*日報公開表揚。

五、重視科教興護工作

護理部立足于現有的護理人員，抓好人才梯隊培養，鼓勵和支持在職人員參加學歷教育，繼續教育。繼教參考率、合格率達100％，選派人員外出學習8人次，計劃外出進修7人次，完成一人。

六、紀念“5.12”國際護士節，開展豐富多彩的慶?；顒?/p>

為了慶祝5.12國際護士節，弘揚“南丁格爾”精，豐富醫院護理人員的文化生活，圍繞今年護士節的主題，護理部組織全院護士舉辦了一系列豐富多彩的慶?；顒?。

1.為迎接醫院“二甲”評審，進一步提高護理操作技能，于4月底舉行了全院護理操作比賽。比賽決出團體獎6名，單項獎18名，

2.于護士節前夕在全院范圍內開展了“優秀護士”的評選活動，李秀娟、施曉芳十名護士被授予了20*年度“優秀護士”稱號，這對全院護士都是一種激勵和鼓舞。

3.特別邀請了浙江傳媒學院的蔣育秀老師為全體護士帶來了一堂生動的“職業女性形象設計”主題講座。

4.20*年5月11日晚，在醫院多功能廳，舉辦了以“讓我們用心關愛”為主題的護士節晚會。晚會還對在系列活動中涌現的先進團體和個人進行了頒獎，共表彰了12個團體和28位個人。

5.繼續開展護士志愿周活動，共有6個科室，50多名護士利用休息日到社區、敬老院、兒童福利院為老百姓提供醫療服務和健康咨詢。

護理部

上半年，*科遵循醫院管理年活動所倡導的以“病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的服務宗旨，認真執行本年度護理工作計劃，按山東省醫院護理服務質量評價標準的基本要求及標準考核細則，完善各項護理規章制度，改進服務流程，改善住院環境，加強護理質量控制，保持護理質量持續改進。現將20*年上半年*科護理工作總結如下：

一、落實護理人才培養計劃，提高護理人員業務素質。

1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識、院內感染知識和?？浦R。

3、組織全科護士學習了《護理緊急風險預案》并進行了考核。

4、組織全科護士學習醫院護理核心制度并進行了考核。

5、有2名護士參加了護理自學考試。

6、每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術，醫院組織的心肺腦復蘇技術操作考核合格率100%。

7、各級護理人員參加科內、醫院組織的理論考試、院感知識考試、技術操作考核，參加率100%，考核合格率100%

二、改善服務流程，提高服務質量。

實行了“首迎負責制”，規范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質量。半年中病人及家屬無投訴，醫院組織的服務質量調查病人滿意率100%，科內發放護理服務質量調查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務態度最好的護士人次，其中*17次，*16次，*5次，*2次，*2次，*1次，*1次。

三、完善各項護理規章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發生。

每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，發揮科內質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況，護理差錯事故安生率為零。

四、.護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，上半年出院病歷份，護理文書合格率達到了100%。

五、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態。病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人人，其中手術病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護人,一級護理人共天。一級、特護病人合格率100%，基礎護理合格率100%，無護理并發癥。

六、急救物品完好率達到100%。急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監控護士能認真履行自身職責，使院感監控指標達到質量標準。

工作中還存在很多不足：

一、基礎護理不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥位不舒服。

二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

三、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。

四、學習風氣不夠濃厚，無學術論文。

篇(5)

郯城衛生院在局黨組的堅強領導和支持下，在上級有關部門的協調配合和精心指導下，堅定“培樹名醫、建設名科、打造名院”總體發展思路，以創建二級乙等綜合醫院為契機，主動“擔當作為，狠抓落實”，各項工作穩步發展。2019年醫院診療人次107752，業務收入達到2259.49萬元，同比增長23.44%。門診收入1289.74萬元，同比增長44.24%；住院收入969.75萬元，同比增長3.58%。具體工作匯報如下：

一、2019年工作總結

（一）突出黨建引領，凝聚干部職工合力。一是加強思想政治建設。充分利用“燈塔-黨建”和“學習強國”平臺，黨員學習強國參學率100%。組織干部職工集中學習52次，開展主題黨日活動16次，召開學習教育交流研討及調研成果交流研討會議  次。組織全體黨員到2個黨性教育基地開展黨性教育，切實用黨的理論創新成果武裝頭腦、指導實踐，激發黨員干部干事創業熱情。二是加強紀律作風建設。嚴格落實主體責任和“一崗雙責”制度，堅持重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調。班子成員帶頭遵守政治紀律和政治規矩，從自身做起，管好自己的人，看好自己的門，干好自己的事。設立“黨員示范崗”，建設一支政治堅定、紀律嚴明、作風過硬、勤政為民的隊伍。三是扎實開展“不忘初心、牢記使命”主題教育。主題教育開展以來，黨員干部積極投入，把開展主題教育與工作實踐結合起來，組織“黨員義診進社區”活動3次，為社區群眾提供方便就醫機會。通過學習，“四個意識”“四個自信”“兩個維護”更加堅定自覺，有力提振了全院干部職工干事創業、擔當作為的精氣神。12月份，我院被省衛生健康委命名為“首批省級醫養結合示范鄉鎮”，目前正在積極創建二級綜合醫院。

（二）突出能力建設，提升醫療服務水平。一是改善就醫環境。為進一步改善群眾群眾就醫環境，投資78萬元修繕業務用房，改造急診室、門樓，擴展狹小的門診大廳，修建停車棚，升級改造手術室，院容院貌煥然一新，為群眾提供便捷、舒適的就醫環境。二是突出特色醫療。增設盆底康復科，重點打造盆底康復特色服務，引進盆底康復治療設備及中藥熏蒸機，為產后“媽媽”及盆地功能障礙的女性朋友提供專業康復服務。外科手術團隊成功開展甲狀腺良性腫瘤微波消融術，成為開展此項技術的首家鄉鎮衛生院。三是注重人才培養。派遣婦科、口腔科、內科、護理、B超室8名業務人員，分別到縣醫院、市人民醫院進修學習，采取“派出去，請進來”方式，強化科室特色，突出特色醫療。制定“培樹名醫、建設名科、打造名院”總體發展規劃。

（三）突出從質從優，啟動標準化創建。2019年先后開展鄉鎮衛生院等級評審、“社區醫院”創建、“二級乙等綜合醫院”創建等工作。

一是建章立制，完善管理體系。建立健全規章制度14章，審核醫院工作制度621項，完善醫院組織與管理架構，成立10個醫院管理委員會，明確職能部門職責。成立科室醫療質量安全小組，形成委員會“決策”，職能部門“控制”，科室“執行”的“三層架構四層質控”院科兩級醫療質量控制體系，加強醫護質量管理。二是強化督導，嚴格創建標準。邀請市、縣專家來我院培訓指導，創建辦及職能部門定期到科室督查，督促整改落實，嚴格落實創建標準。三是優化服務，提升群眾滿意度。增加便民服務設施，不斷完善就醫流程，醫務人員熟悉掌握醫患溝通技巧，定期進行患者滿意度回訪，征求患者意見，群眾滿意度大幅提高。

（四）突出改革發展，探索社區巡診服務。一是探索開展“社區巡診”，促進基本公衛與基本醫療融合發展。成立8支由全科醫生為隊長，康復科、護理人員與公衛人員為成員的家庭醫生服務團隊，設立家庭醫生服務點，劃分服務范圍，明確職責。由“坐診”變為“出診”，走進群眾家中，為群眾提供方便、有效、連續、經濟的基本醫療和公共衛生服務。二是探索開展“家庭病床”，促進醫養結合。目前轄區老人、失能及部分失能人員，缺乏專業醫療與護理，急需醫務人員入戶，定期提供專業醫療服務。依托家庭醫生服務團隊設立家庭病床，開展常規醫療服務項目，并根據患者具體病情，探索制定個性化家庭診療和護理方案，推動醫療服務與居家養老相融合。

（五）突出健康保障，守住人民健康防線。一是開展從業人員免費健康查體服務，為群眾健康把好安全關。設立從業人員健康查體處，并對業務用房進行升級改造，簡化體檢流程，為體檢人員提供便捷服務，免費打印、發放健康證25233份。

二是貼近群眾，做實基本公共衛生服務。公衛人員“進機關、進企業、進社區、進學校、進家庭”，先后開展了“老年人心理健康關愛項目啟動儀式”、“送醫送藥送健康”等大型義診活動，為群眾提供健康咨詢。增設龍泉社區預防接種門診和人民路預防接種門診，劃分服務范圍，分流服務人群，方便群眾接種。設立健康小屋，免費為群眾進行健康體檢及指導，保障群眾健康，大力推進基本公共衛生服務項目落實，切實提升居民公共衛生服務均等化水平。2019年度建立居民電子健康檔案95354份，電子建檔率85%；65歲以上老人健康查體11823；高血壓、糖尿病管理人數分別為9884人、3475人；重癥精神疾病患者管理554名；6歲以下兒童系統管理人數10834人；孕產婦系統管理人數957人；“兩癌”篩查2265人。三是扎實開展健康扶貧工作。實地入戶走訪，宣傳健康扶貧相關優惠政策，真正了解貧困戶家庭成員身體狀況，完善健康檔案，實施免費查體和簽約家庭醫生服務?！耙徽臼綀箐N服務”、“兩免兩減半”等健康扶貧政策得到有效落實。

（六）突出安全穩定，促進醫院健康發展。一是強化組織領導。根據工作需要，成立安全生產工作領導小組，全面落實安全生產主體責任和“一崗雙責”。將安全生產工作與各項業務工作同部署、同調度、同檢查。二是開展重點治理。加大對醫療廢物、廢水的集中處置力度，重點排查檢驗（實驗室）室、藥庫、易燃易爆品等重點物品的使用和管理。加強電器產品等方面存在的隱患和問題，堅決杜絕電器火災事故發生。三是加強培訓演練。專門聘請消防專家，組織開展消防知識培訓、逃生演練、消防器材使用講解等，有效提高了干部職工的安全生產知識水平和責任意識。利用集中學習教育觀看安全生產警示教育片，從思想上牢固安全生產責任意識，始終抓住安全生產工作不放松。

二、2020年工作計劃

（一）抓項目，加快推進新醫院建設。新醫院建設項目已啟動，今后將積極爭取相關部門的配合，當好“服務員”、“參謀員”，跟進項目建設進度，加快新院建設。

（二）抓創建，順利通過二級醫院評審。2020年是我院創建二級乙等綜合醫院的關鍵之年，針對初評提出的問題及建議，將認真制定整改方案，落實整改措施，改進薄弱環節，完善相關程序，嚴格創建標準，扎實有序推進評審工作。

（三）抓質量，努力提升醫療服務水平。狠抓醫護質量，一方面加強人才培養，繼續派送人員到三級醫院進修學習，加強院內業務學習培訓，深入開展繼續醫學教育，不斷提升綜合服務能力。另一方面，深入開展醫療安全質量管理，規范各種醫療文書，嚴格落實十八項核心制度，完善質量控制體系，強化醫療質量，提高群眾看病就醫獲得感。

篇(6)

㈠申報人須提供的評審材料類別、數量：

⒈《專業技術職稱評審表》原件1份(A4紙型)；

⒉《專業技術職稱評審簡表》原件一式3份(A4紙型)；

⒊使用“山東省衛生系列職稱評審信息管理系統”打印的《申報評審衛生專業技術職務任職資格信息核對表》原件2份(A4紙型)，其中1份裝入呈報人檔案，另外一份由呈報單位集中裝訂成冊；

⒋反映本人任現職以來專業技術水平、能力、業績的業務工作總結1份（經單位審核后，由單位負責人簽字并加蓋單位公章）；代表性著作（限提交2部）、論文（限提交4篇）原件；代表性科研課題、科研成果或發明專利（限提交5項），其中，科研課題已立項或通過成果鑒定的應提交科研課題立項書或項目鑒定表原件，提交非標準原件的，課題承擔人一頁應有立項或鑒定部門的公章，科研成果獲獎的應同時提交鑒定、獲獎證書及獲獎公報（或光榮冊）原件；任現職以來獲得的行政獎勵、榮譽稱號及專業學術團體兼職等證書、證明原件，每項不超過3件；

⒌學歷或學位證書原件及復印件各1份。學歷（學位）證書丟失的，可提交本人檔案中“畢業生登記表”復印件，復印件應經單位人事部門審核蓋章、單位主管人事的負責人簽字、主管部門審核蓋章，上報材料時須同時攜帶呈報人的人事檔案備查。學歷證書復印件由呈報部門集中裝訂成冊；

⒍現專業技術職務任職資格證書原件及加蓋公章的專業技術職稱評審表復印件，單位聘任文件或聘書原件；

⒎2010年度外語成績的使用按照省人事廳《關于2010年度全國職稱外語等級onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%BF%BC%CA%D4">考試成績使用標準有關問題的通知》（魯人辦發[2010]151號）要求執行。申報材料需提供有效期內的職稱外語考試合格證書或成績單原件，符合不參加職稱外語考試條件或放寬外語成績要求的專業技術人員，須提交《專業技術人員申報專業技術職務資格免于職稱外語考試審核表》或《專業技術人員申報專業技術職務資格放寬外語成績要求審核表》及相關證明材料原件；

⒏全國專業技術人員計算機應用能力考試合格證（成績單）或有效免考證明原件；

⒐《“六公開”監督卡》1份；

⒑從事專業有行業資格準入要求的須提交相關資格證書原件，其中申報onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%C1%D9%B4%B2">臨床專業技術職務任職資格的還須提交反映個人最高學識水平的原始病歷2份（不得拆裝，并由所在單位審核蓋章）；

⒒設區的市級以上zhengfu舉辦的醫療衛生機構onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D2%BD%C9%FA">醫生晉升副主任onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D2%BD%CA%A6">醫師的，須到農村縣（市）、鄉醫療衛生機構或城市社區衛生服務中心（站）服務累計滿1年，并提交所在單位及主管部門出具的衛生支農相關證明材料原件；

⒓繼續醫學教育、住院醫師規范化培訓等合格者可提交有關證書原件；

⒔有關援外、援疆、等證明材料原件；

⒕改系列申報衛生專業技術職務任職資格(指同級別)的，須呈報《改系列申報專業技術職稱評審表》一式4份、原專業技術職務任職資格證書原件及專業技術職稱評審表復印件（加蓋單位公章）以及其他正常晉升須提交的材料。改系列申報高一級別衛生專業技術職務任職資格的，還須提交所在單位及主管部門的書面推薦報告、衛生專業技術職務聘任滿1年聘書原件。改系列申報，須具備相應專業執業資格。

㈡申報人所在單位、主管部門、呈報部門應履行的手續及要求：

⒈各地各部門（單位）登錄衛生廳網站onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%CF%C2%D4%D8">下載“山東省衛生系列高級職稱評審信息系統”及相應使用說明、填報要求等；

⒉所在單位、主管部門、呈報部門對申報材料要認真審查，嚴格把關，并在申報材料的相應意見欄中簽署推薦意見，負責人簽字，加蓋單位印章；

⒊對于申報破格晉升的材料，所在單位及呈報部門應按照破格申報條件認真審核。符合破格申報條件的，所在單位出具破格晉升推薦報告一式2份，由呈報部門核準簽署意見，加蓋印章；

⒋需委托代為評審的，按分級管理的原則，由相應的人事主管部門出具委托函；

⒌申報材料必須手續完備，內容齊全，字跡清晰，不得涂改、漏頁、缺頁，盡量采用打印，并按要求裝入統一印制的評審材料袋內，實際材料件數與材料目錄必須相符。評審材料袋封面上要清晰注明各種材料名稱及數量、呈報部門、申報人姓名、工作單位、擬晉升職務、二級專業名稱、材料分類（正常晉升、破年晉升、破學晉升、雙破晉升、改系列晉升、改系列高一級晉升），材料箱規格為65×45×20cm；

⒍使用“山東省衛生系列職稱評審信息管理系統”打印“呈報人員花名冊”一式2份（加蓋單位公章），將呈報人員《申報評審衛生專業技術職務任職資格信息核對表》及呈報人有效學歷復印件各集中裝訂成冊，與送審報告1份一并呈報（按前述要求蓋章）；

⒎評審收費按照省物價局等三部門《關于調整專業技術職務評審費收費標準的通知》（魯價費發[]235號）的規定執行。

三、有關表格填寫要求

㈠申報表格中的項目不能漏填，無需填寫或沒有的填“無”，不能置空。

㈡申報材料中的“單位”、“呈報單位”一律使用法定全稱?！八鶑氖聦I”須按衛生專業技術職務試行條例中規定的專業名稱填寫，如沒有明確規定的，據實填寫規范名稱。

㈢“學歷”應填報國家承認的學歷。有效學歷應填報與申報專業相關或相近的學歷(后學歷須滿三年)。獲得國民教育學歷的，分別填寫為“研究生、大本、大專、中專、高中及以下”，1970-1977年恢復高考制度以前入學的高等院校畢業生學歷填寫“大學普通班”；2010-2011年入學并取得“山東省干部教育驗印專用章”驗印的學業證書，填寫“省業余大學、大?！?。

㈣“聘任時間及年限”中“聘任時間”填寫第一次受聘現專業技術職務的時間，“年限”則填寫聘任累計年限，年限計算到申報當年的年底。

㈤“任現職以來各年度考核結果”欄應按實際考核確定的等次填寫。

㈥“科研課題、成果”欄的填寫：

⒈要填寫受聘現職以來的課題、成果和獎項；

⒉同一成果的不同獎項只填寫最高獎項；

⒊“時間”填寫證書落款時間，×年×月；

⒋“位次”填寫：成果、受獎等系個人獨立完成的填寫“獨立”；與他人合作完成的，采用申報人位次/合作人數的填法，如：申報人為第1位完成人，系3人合作完成的，填寫：1/3，依此類推。主要完成人指前5位人員。

㈦“著作”欄的填寫：

⒈要有選擇性地提供任現職以來最能反映本人業務能力和學術水平的代表作。要按代表水平由高到低依次遞減的順序填寫，并在報刊呈報材料及要求

㈠申報人須提供的評審材料類別、數量：

⒈《專業技術職稱評審表》原件1份(A4紙型)；

⒉《專業技術職稱評審簡表》原件一式3份(A4紙型)；

⒊使用“山東省衛生系列職稱評審信息管理系統”打印的《申報評審衛生專業技術職務任職資格信息核對表》原件2份(A4紙型)，其中1份裝入呈報人檔案，另外一份由呈報單位集中裝訂成冊；

⒋反映本人任現職以來專業技術水平、能力、業績的業務工作總結1份（經單位審核后，由單位負責人簽字并加蓋單位公章）；代表性著作（限提交2部）、論文（限提交4篇）原件；代表性科研課題、科研成果或發明專利（限提交5項），其中，科研課題已立項或通過成果鑒定的應提交科研課題立項書或項目鑒定表原件，提交非標準原件的，課題承擔人一頁應有立項或鑒定部門的公章，科研成果獲獎的應同時提交鑒定、獲獎證書及獲獎公報（或光榮冊）原件；任現職以來獲得的行政獎勵、榮譽稱號及專業學術團體兼職等證書、證明原件，每項不超過3件；

⒌學歷或學位證書原件及復印件各1份。學歷（學位）證書丟失的，可提交本人檔案中“畢業生登記表”復印件，復印件應經單位人事部門審核蓋章、單位主管人事的負責人簽字、主管部門審核蓋章，上報材料時須同時攜帶呈報人的人事檔案備查。學歷證書復印件由呈報部門集中裝訂成冊；

⒍現專業技術職務任職資格證書原件及加蓋公章的專業技術職稱評審表復印件，單位聘任文件或聘書原件；

⒎2010年度外語成績的使用按照省人事廳《關于2010年度全國職稱外語等級onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%BF%BC%CA%D4">考試成績使用標準有關問題的通知》（魯人辦發[2010]151號）要求執行。申報材料需提供有效期內的職稱外語考試合格證書或成績單原件，符合不參加職稱外語考試條件或放寬外語成績要求的專業技術人員，須提交《專業技術人員申報專業技術職務資格免于職稱外語考試審核表》或《專業技術人員申報專業技術職務資格放寬外語成績要求審核表》及相關證明材料原件；

⒏全國專業技術人員計算機應用能力考試合格證（成績單）或有效免考證明原件；

⒐《“六公開”監督卡》1份；

⒑從事專業有行業資格準入要求的須提交相關資格證書原件，其中申報onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%C1%D9%B4%B2">臨床專業技術職務任職資格的還須提交反映個人最高學識水平的原始病歷2份（不得拆裝，并由所在單位審核蓋章）；

⒒設區的市級以上zhengfu舉辦的醫療衛生機構onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D2%BD%C9%FA">醫生晉升副主任onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D2%BD%CA%A6">醫師的，須到農村縣（市）、鄉醫療衛生機構或城市社區衛生服務中心（站）服務累計滿1年，并提交所在單位及主管部門出具的衛生支農相關證明材料原件；

⒓繼續醫學教育、住院醫師規范化培訓等合格者可提交有關證書原件；

⒔有關援外、援疆、等證明材料原件；

⒕改系列申報衛生專業技術職務任職資格(指同級別)的，須呈報《改系列申報專業技術職稱評審表》一式4份、原專業技術職務任職資格證書原件及專業技術職稱評審表復印件（加蓋單位公章）以及其他正常晉升須提交的材料。改系列申報高一級別衛生專業技術職務任職資格的，還須提交所在單位及主管部門的書面推薦報告、衛生專業技術職務聘任滿1年聘書原件。改系列申報，須具備相應專業執業資格。

㈡申報人所在單位、主管部門、呈報部門應履行的手續及要求：

⒈各地各部門（單位）登錄衛生廳網站onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%CF%C2%D4%D8">下載“山東省衛生系列高級職稱評審信息系統”及相應使用說明、填報要求等；

⒉所在單位、主管部門、呈報部門對申報材料要認真審查，嚴格把關，并在申報材料的相應意見欄中簽署推薦意見，負責人簽字，加蓋單位印章；

⒊對于申報破格晉升的材料，所在單位及呈報部門應按照破格申報條件認真審核。符合破格申報條件的，所在單位出具破格晉升推薦報告一式2份，由呈報部門核準簽署意見，加蓋印章；

⒋需委托代為評審的，按分級管理的原則，由相應的人事主管部門出具委托函；

⒌申報材料必須手續完備，內容齊全，字跡清晰，不得涂改、漏頁、缺頁，盡量采用打印，并按要求裝入統一印制的評審材料袋內，實際材料件數與材料目錄必須相符。評審材料袋封面上要清晰注明各種材料名稱及數量、呈報部門、申報人姓名、工作單位、擬晉升職務、二級專業名稱、材料分類（正常晉升、破年晉升、破學晉升、雙破晉升、改系列晉升、改系列高一級晉升），材料箱規格為65×45×20cm；

⒍使用“山東省衛生系列職稱評審信息管理系統”打印“呈報人員花名冊”一式2份（加蓋單位公章），將呈報人員《申報評審衛生專業技術職務任職資格信息核對表》及呈報人有效學歷復印件各集中裝訂成冊，與送審報告1份一并呈報（按前述要求蓋章）；

⒎評審收費按照省物價局等三部門《關于調整專業技術職務評審費收費標準的通知》（魯價費發[]235號）的規定執行。

三、有關表格填寫要求

㈠申報表格中的項目不能漏填，無需填寫或沒有的填“無”，不能置空。

㈡申報材料中的“單位”、“呈報單位”一律使用法定全稱。“所從事專業”須按衛生專業技術職務試行條例中規定的專業名稱填寫，如沒有明確規定的，據實填寫規范名稱。

㈢“學歷”應填報國家承認的學歷。有效學歷應填報與申報專業相關或相近的學歷(后學歷須滿三年)。獲得國民教育學歷的，分別填寫為“研究生、大本、大專、中專、高中及以下”，1970-1977年恢復高考制度以前入學的高等院校畢業生學歷填寫“大學普通班”；2010-2011年入學并取得“山東省干部教育驗印專用章”驗印的學業證書，填寫“省業余大學、大專”。

㈣“聘任時間及年限”中“聘任時間”填寫第一次受聘現專業技術職務的時間，“年限”則填寫聘任累計年限，年限計算到申報當年的年底。

㈤“任現職以來各年度考核結果”欄應按實際考核確定的等次填寫。

㈥“科研課題、成果”欄的填寫：

⒈要填寫受聘現職以來的課題、成果和獎項；

⒉同一成果的不同獎項只填寫最高獎項；

⒊“時間”填寫證書落款時間，×年×月；

⒋“位次”填寫：成果、受獎等系個人獨立完成的填寫“獨立”；與他人合作完成的，采用申報人位次/合作人數的填法，如：申報人為第1位完成人，系3人合作完成的，填寫：1/3，依此類推。主要完成人指前5位人員。

㈦“論文、著作”欄的填寫：

⒈要有選擇性地提供任現職以來最能反映本人業務能力和學術水平的代表作。要按代表水平由高到低依次遞減的順序填寫，并在報刊封面上依此順序編號排列。一項內容不得在以上兩欄中重復填寫；

⒉必須是發表在具有全國統一刊號(CN、ISSN)報刊上的論文，公開出版的具有統一書號(ISBN)的著作；

⒊“時間”填寫報刊或著作的出版時間：×年×月；

⒋“題目”的填寫，先注明“論文”、“著作”，然后寫文章名稱。如“論文：《×onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D2%A9%CE%EF">藥物onclick=tagshow(event)href="tag.php?name=%D6%CE%C1%C6">治療×病的臨床效果分析》”；

⒌“報刊或出版社”填寫報刊或出版社的法定全稱。

㈧《申報評審衛生專業技術職務任職資格信息核對表》中的“傾斜項目”，系指依據上級有關政策在職稱評審工作中可以適當傾斜照顧的項目，如“”、“援疆”、“援外”、“衛生支農”等。

四、關于破格晉升問題

篇(7)

一、能源審計的依據

能源審計主要依據有關節能法規和標準，其中能源審計標準最早參考GB/T17166-1997《企業能源審計技術通則》和《江蘇省公共機構能源統計、能效公示、能源審計、能耗分項計量系統建設實施細則（暫行）》（2009年3月江蘇省省級機關事務管理局），2010年10月12日江蘇省DB32/T1645.5-2010《公共機構節能管理規范第5部分：能源審計》，成為早期江蘇省開展公共機構能源審計的主要標準依據，2014年12月31日的GB/T31342-2014《公共機構能源審計技術導則》，為公共機構能源審計工作在全國范圍內提供了共性方法指導。

二、能源審計的任務來源

能源審計可以自行開展或委托有資質的機構進行，從目前地市級公共機構自身情況看，尚不具備自行開展能源審計的條件，一般需委托有資質的機構進行。能源審計任務主要分為以下兩個方面：1.政府節能主管部門委托的審計任務，地方機關事務管理局根據年度節能工作需要，每年制定公共機構能源審計計劃，確定被審計公共機構單位名單，委托有資質的能源審計機構實施。2.用能單位委托的審計任務，當用能單位對能源審計有需求時或政府節能主管部門對能源審計有要求時，用能單位會自行委托，實踐中這種情況常發生在當公共機構創建省級或國家級節能型公共機構示范單位時，或有意向采取合同能源管理模式開展節能技術改造工作時。

三、能源審計的工作流程

開展公共機構能源審計時，一般可按如下程序實施（見圖1）。1.接受委托：簽訂協議，約定審計單位和委托單位各自的責任和義務，并協商相關配合事宜。2.制定審計方案：根據委托協議制定審計方案，確定審計周期，明確審計范圍和內容，給出審計時需要配合的部門及人員情況，審計方案與被審計單位充分溝通并經確認。3.現場審計：召開審計動員會，宣傳能源審計作用，指導被審計單位填寫《公共機構能源審計前期填寫資料》（此為我所自行編制），前期資料包含建筑信息、車輛信息、管理制度、財務賬單、人員檔案、用能設備臺賬、能源計量器具臺賬等，根據前期資料查閱原始記錄、憑證，核驗有關內容，與相關人員座談，運用檢測儀器對主要用能設備進行測試，評估用能設備的運行效率和查找節能潛力點。4.編制審計報告：根據現場審計情況依據審計標準編制能源審計報告。5.反饋初稿并修改：向被審計單位提交審計報告初稿，被審計單位反饋修改意見，協商修改，由被審計單位確認審計報告。6.專家評審：由政府節能主管部門組織專家對能源審計報告進行評審、驗收，返回評審意見并修改。7.定稿確認：能源審計報告定稿后印刷成冊，由審計單位和被審計單位蓋章簽字確認。8.后續跟蹤服務：定期對被審計單位進行回訪，幫助整改審計中發現的問題和落實審計中提出的節能技改項目。

四、能源審計工作總結

2010年至2015年，我所先后對37家公共機構進行了能源審計，審計任務主要來自政府節能主管部門，少量來自用能單位，涵蓋行政機關、事業單位、團體組織、醫院、銀行等各類型公共機構，建筑面積從1800m2到141129m2不等，審計面積合計623838m2，用能人數少則35人多則7562人，涉及能源種類覆蓋電、水、汽油、柴油、液化石油氣、天然氣、煤等，所在審計期能源消費總量折合當量標準煤9369t，建筑面積和單位建筑面積綜合能耗情況如圖2所示，用能人數和人均綜合能耗情況如圖3所示。由圖2、圖3可以看出地市級公共機構在建筑面積、用能人數、用能單耗上差異較大，單耗水平參差不齊，對照江蘇省DB32/2663-2014《行政機關單位綜合能耗限額及計算方法》規定的行政機關能耗限額限定值，單位建筑面積綜合能耗≤20kgce/（m2•a），人均綜合能耗≤780kgce/（人•a），部分公共機構節能空間巨大。審計共提出節能技術改造項目114項，可節約能源折合當量標準煤508.90t，綜合節能率為5.43%。此次能源審計暴露出地市級公共機構節能管理存在以下共性問題：1.機構不健全，均已成立節能領導小組，但成員多集中于各部門領導，真正從事能源相關工作的人員未名列其中，各成員分工不明確，缺少配套的部門責任和崗位職責。

2.制度不完善，多已制定針對節約某種能源的制度，而能源管理其他環節如能耗統計、設備管理、計量器具管理、能耗考核的制度尚缺失，現有制度執行情況差。

3.缺少用能設備臺賬，能提供出的設備清單也是固定資產臺賬，而固定資產臺賬較少涉及設備的參數信息，設備臺賬的缺失不利于排查國家明令淘汰的高耗能落后設備。

4.能耗數據多依靠供能單位的費用結算賬單，能源實物量的獲取依賴能源消費金額和平均單價，鑒于各個供能單位的結算時間點不一致、不同供能單位的計費周期可能有差異、能源的價格波動、能源的階梯計價、預付費結算能源等現實情況的存在，此種能耗統計方式給年度綜合能耗核算帶來較大偏差。

5.能源計量器具管理近乎缺失，缺少器具臺賬、器具閑置、器具檢定率低等情況較普遍，多個獨立法人單位共用辦公建筑而無分戶計量表，能源消耗糾纏不清，部分單位出租區域的結算電能表、水表未首次檢定或已達更換年限。

6.節能技改項目推進緩慢，能源消費結構中新能源占比極低，主要受資金預算環節掣肘，新型的合同能源管理模式也面臨著收益分享方式的挑戰。

五、下一步工作方向

1.人員培訓針對審計中發現的相關人員缺少節能、計量、統計方面知識的情況，組織計量技術機構業務骨干宣講《節約能源法》、《計量法》、《公共機構節能條例》等法律法規以及相關節能、計量標準，增強人員的節能意識、計量意識，普及能源計量知識，逐步提高人員的能源管理水平。

2.計量器具管理指導公共機構健全計量器具管理工作，制定能源計量器具基本管理制度，建立能源計量器具臺賬，制定計量器具周期檢定計劃，針對審計中發現的計量器具未檢定、達到更換年限、準確度等級不達標等情況，指導公共機構對相關計量器具采取送檢、報廢或更換處理，并積極提供高效便捷的檢定服務。

3.能效測試對審計中發現的低效用能系統持續跟蹤檢測，指導公共機構采取措施糾正供配電系統存在的功率因數低、變壓器負載率低和照明系統存在的電壓偏離、照明功率密度偏高、照度偏低等問題，提供其他測試服務：建筑圍護結構保溫測試、風機水泵系統測試、節能技改節能量驗證測試等。