商業健康保險市場精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇商業健康保險市場范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太??；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004

篇(2)

[關鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務網絡，營銷渠道，產品開發

深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。

一、深圳健康保險市場的環境分析

(一)政策環境

深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優秀保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。

(二)經濟環境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。

(三)社會環境

深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。

(二)市場經營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內第一家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產品

深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高

深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。

(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡

作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大

由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。

(二)產品設計

根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。

(三)服務策略

服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內其他地區較多，同時也存在收入較低的勞務工群體。因此，在健康保險產品的定價策略上應深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。

篇(3)

農村健康保障困境呼喚商業健康保險

我國醫療衛生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫療衛生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰。目前我國農村地區農產主要采取自費醫療的形式，他們用以規避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫療費用，己成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創新農村醫療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規避健康風險是農村健康保障體系創新的重要路徑。發展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發揮商業保險的經濟補償和社會管理職能。

商業健康保險在農村衛生醫療保障體系中的定位

在農村衛生醫療保障體系中，商業健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業健康保險規避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規避健康風險。日漸擴張的商業健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫療保險制度的前導。

(二)在合作醫療制度中引入保險運行機制

合作醫療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險?？墒悄壳暗暮献麽t療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將規模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術的支持。合作醫療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發生率的不確定性、不同醫療費用控制技術的運用等都會影響合作醫療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫療成功運行的前提和基礎。

(三)農村社會醫療保險的商業化運作

社會化的醫療保險制度是農村醫療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫療制度，在原有合作醫療基礎上實施市(縣)鄉(鎮)兩級統籌的大病風險醫療制度，進行社會化醫療保險制度(并與城鎮職工醫療制度并軌，實行城鄉一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業化運營的模式。

如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業保險公司建立起“以定點醫院為基礎、醫保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫療保險的商業化運作積累了寶貴的經驗。

(四)農村補充健康保險

另外，在經濟發達的農村地區，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿足，社會醫療保險的基本保障也難以滿足鄉村工業化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農村保險”來經營

法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業保險公司在農村地區開展健康保險業務頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業領域還是非農業領域。(如圖2所示)

農村商業健康保險發展的空間

據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業健康保險的潛力。

我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發達地區的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發這些地區的農村商業健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業健康保險的供給，以使潛在的農村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農村商業健康保險發展的策略

(一)增加農村商業健康保險的供給

人們通常認為，農村保險市場發展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮。如福建浦城縣的農村業務只占10%，城鎮業務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業務的認識不統一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業健康保險市場的培育和開發，改變商業保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業健康保險在戰略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發展，從而有利于開拓整個農村保險業務。

(二)積極應對城鄉疾病模式差異

人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉疾病模式的差異上。城鄉居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區，尤其是經濟欠發達地區，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區，環境污染、職業危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環境、較差的衛生條件以及不良的營養狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區衛生宣傳、傳染病防治等衛生保健工作，促進農村地區疾病模式的轉變，有效地發揮商業健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

篇(4)

（中國大地財產保險股份有限公司寧波分公司，浙江寧波315040）

［摘要］健康是人全面發展的前提和必要條件，近年來隨著我國經濟社會平穩較快發展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關注度也慢慢轉移到與自身密切相關的健康問題上，對商業健康保險的購買需求也隨之不斷增強。

［

關鍵詞 ］商業健康險；道德風險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產業的不斷發展，商業健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現代保險服務業的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業健康保險的各種可能存在的因素進行整理和分析，正確探索一條適合我國商業健康保險的經營途徑，以促進我國商業健康保險的發展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫療保障水平、促進社會和諧穩定等方面都將發揮越來越重要的作用。

1我國商業健康保險發展的現狀及存在的問題

1.1我國商業健康保險的現狀分析

目前，我國商業健康保險市場發育還不夠完善，專業健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經營商業健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經濟發達的沿海地區而在中西部經濟欠發達的地區卻分布較少，甚至在有些西部地區還是一片空白。

1.2我國商業健康保險存在的問題

（1）道德風險大。在健康保險領域，道德風險是指被保險人，醫療機構或其他利害關系人由于不誠實或不負責任的態度，導致結果的損失以及發生事故的危險后，故意擴大損失程度的行為。在商業健康保險中道德風險主要包括被保險人故意欺瞞、醫療機構濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發展規模小。一方面我國商業健康險在我國人身保險保費收入中占比相當小，僅約為10%，另一方面我國專門經營商業健康保險的公司數量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總人口數）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達到63.66元。而此前根據相關數據部門的統計在2010年，發達國家保險市場的保險深度就已達百分之十幾，而保險密度方面也已達大約3000美元。

2影響我國商業健康保險的發展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業健康險發展主要與居民收入、人口老齡化、人口數量、道德風險、政策法規、居民的保險及風險意識有關。居民收入增加、政策法規完善、居民風險意識提高，商業健康險需求也就會增加。

2.2內部因素

目前我國健康險保險主體少，專業人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規模發展及利潤增加，忽視了產品設計、營銷方法創新，導致市場上產品結構單一、惡性競爭嚴重，客戶服務不能及時跟進，最終損害了消費者的利益。

3我國商業健康保險發展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養。商業健康保險是一項專業技術強、管理難度高的業務，這些人才既要懂得保險業務知識又要懂醫學專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風險的產生。

（2）探尋業界合作，防范風險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫療服務機構，雙方本著共享利益、共擔風險的理念促進健康保險業健康順利發展。在與醫療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務的醫生簽訂協議，規定由保險公司按照患者的疾病種類和醫生提供的服務費用給醫生支付工資，然后再由醫生提供病人的醫療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時也能夠有效地增強醫療服務機構的風險控制，避免了醫患同謀帶來的風險。

（3）加強產品創新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產品結構不合理，產品的覆蓋重點過于集中。所以創新是我國商業健康保險業良好發展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業、不同收入的目標客戶群，對健康保險產品的結構進行調整和創新，制定多樣化的保險條款，開發對應的個性化健康保險產品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進新興健康保險產品的快速發展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監管制度。目前，一些關于商業健康保險的法規法條還沒有制定出臺，所以我們要進一步建立、健全誠信法律制度，同時還應加強現行法律、法規的執行力度和強度，從而促使保險行業的主體遵守法律、法規。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內，我國都相繼出臺一些關于商業健康保險的鼓勵政策。對于一些補充醫療保險和企業年金都會有相對應的支持政策，特別是一些稅收上的優惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業健康保險向前發展，所以我們國家在政府層面還需要加強對商業健康保險的關注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經營商業健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

參考文獻：

［1］Spence，M.，Zeckhauser，R.Information and Individual Action［J］.American Economic Review，1971，61（1）：380-387.

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［6］李瓊.論商業健康保險的發展［J］.保險研究論壇，2002（4）：21-23.

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【關鍵詞】健康保險 風險管理 專業化

一、商業健康保險的基本概況

定義：根據中國保險監督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因導致的損失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。

分類：在我國商業保險的分類中，商業健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫療費用的醫療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件、為被保險人的護理支出提供保障的護理保險。

二、商業健康保險風險分析

保險公司是經營和管理風險的企業，風險管理是保險企業的基本職能，沒有風險便沒有保險產生和存在的必要。經營健康保險，存在以下風險因素：

（1）經營風險。就保險風險而言，保險公司面臨的風險有兩類，一是保險標的客觀風險，指保險標的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經營風險，保險公司通過實施風險管理活動，使整體的損失發生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經營風險。

（2）逆向選擇風險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU費率的信息。逆向選擇導致的商業健康保險風險包括兩個方面，一是被保險人個體的風險水平顯著高于保險產品費率厘定時評估的平均風險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內將出現非健康人群驅逐健康人群現象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風險。道德風險對商業健康保險的影響主要體現在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關注程度降低，減少對疾病的預防投入，從而導致個體風險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫療，或者在面對多種醫療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫療機構的誘導醫療消費。

三、我國商業健康保險的現狀及問題分析

現階段，我國醫療保障體系的建設以基本醫療保險為主體，但十后國家充分肯定并大力支持商業健康保險的發展，以更好補充基本醫療保險。經營商業健康保險的重難點是風險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風險的發生，但是成效一般，而根本原因則是商業健康保險行業內部道德風險管理意識缺乏、誠信體系的建設不夠完善；行業呈現惡性競爭、忽視售后服務管理；事中風險管理機制缺乏、風險把控力度弱；公司專業化水平有待提高、相關監管機制有待完善。

四、對我國商業健康保險的建議

（1）構建有效的聲譽機制，減少道德風險。建立公眾誠信檔案，構建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標準。同時，保險公司可用多樣化的方式加強與醫療機構的合作，探索醫保合作的新模式，實現利益共享、風險共擔的目的。通過這種模式不斷加強醫療機構的風險控制意識，在保險公司提供優良保障的同時有效控制道德風險。

（2）建立社會和市場共同監督機制。我國的商業健康保險市場除了政府部門參與監督外，還需要建立社會監督和市場監督的共同監督機制。一方面，共同規范健康保險市場行為，嚴格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經營行為進行有效治理。另一方面，醫療機構要公開其規章制度，接受社會公眾的監督。

（3）建立專業化商業健康保險隊伍。從國外先進經驗來看，專業化的商業健康保險公司，可以在運作時更加規范，提供更良好的服務，管理起來也更加方便。就我國來說，經濟水平不斷提高，13億人的市場決定了商業健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業健康保險公司提供更加專業化。商業健康保險公司專業化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠，從專業人才隊伍建設著手，公司員工的專業化，與保險公司的專業化相輔相成，共同發展。

（4）建立適當的政府參與機制。我國現階段的政治體制和經濟體制決定，商業健康保險要想有更大的發展離不開政府的參與、引導與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業健康保險的有效補充。作為政府，應該利用手中的權力為商業健康保險的發展營造更為寬松的發展環境，提供更加有效的政策支持，同時規范監管制度、建設完善的監管體系，促進商業健康保險的有序健康發展。

參考文獻：

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關鍵詞：商業；醫療保險；發展；進步

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）01-0-01

一、我國商業醫療保險的現狀

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。相對于社會保險而言，商業醫療保險在我國發展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫療保險這塊領域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫療保險，但是業務量并不大。

制約我國商業醫療保險發展的瓶頸主要表現在以下幾個方面。首先，我國商業醫療保險在社會保障中定位不清，大多和社會醫療保險對接。由于社會醫療保障制度從1998年才開始實行，政策法規對社會醫療保險封頂線以上的業務是否劃歸商業醫療保險沒有明確規定，商業保險公司很難在產品設計、精算定價方面清晰定位，直接導致保險公司難以向社會提供充足、合適的商業醫療保險產品，難以滿足多元化的醫療保險需求。費用賠付風險不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤創造模式。

二、我國商業醫療保險的問題對策

（一）營造良好的外部經營環境

首先應充分認識發展我國商業健康保險的意義，爭取各方面的支持。發展商業健康保險的意義在于：健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；滿足健康保險需求，提高人民生活質量；增強消費者信心，拉動消費，促進國民經濟發展。在中國特色的市場經濟體制下的醫療改革，沒有商業健康保險的積極參與，完善的醫療保障體系是不可能建立起來的。因而政府就應該支持它的發展，賦予商業健康保險一個與社會醫療保險平等的地位，將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、法規等形式確定下來，使得商業健康保險與社會醫療保險共享管理成果、管理手段和管理設施。

（二）提高商業健康保險的社會認同感

保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。

（三）商業醫療保險應有規范化的管理

我國商業醫療保險在發展過程中需要整合內部資源，樹立專業化的經營理念和技術，推動專業化經營管理。改變現有多家經營但都不轉的模式，設定獨立核保、理賠、精算定價系統，確保技術優勢。利用系統化和專業化的管理，如：經營理念的專業化，就是要認識健康保險的特殊性，樹立按照健康保險自身特點實施專業化經營的理念。其次是管理制度的專業化，就是要把握健康保險自身規律，建立專業化的風險控制體系、專業化的技術標準和產品開發體系、專業化的經營服務體系、專業化的核算和考評體系等。第三是經營管理人才的專業化，就是要完善商業健康保險的組織體系和培訓體系，逐步培養一批高素質的健康保險專業人才。

三、我國商業醫療保險的發展前景及趨勢

（一）多管齊下、全面發展

從包括企業補充保險領域、個人儲蓄保險領域、健康保險領域、農村保險領域等四個方面全方位發展商業醫療保險，廣泛的擴展商業醫療保險的覆蓋區域，綜合多次醫改中商業醫療保險地位的顯著提高，發動各個生活階層的群眾關注商業醫療保險。從投入、收益等多個方面推廣商業醫療保險。逐步建立多層次的多方位的商業醫療保險體系。

（二）我國商業醫療保險市場廣大

商業醫療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫療保險制度都相當發達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業醫療保險。據我國臺灣地區“統計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內參加健康保險投保人數達到2006萬人，投保率高達96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業相對發達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。因此市場廣度很大，用很大的推廣和應用空間。

（三）加強商業醫療保險相關研究

已經有許多學者就商業醫療保險的各個方面進行了廣泛的探索，取得了很大的成績，但也存在一些問題，單一性研究較多，切研究具有時代局限性，研究成果不系統，零散現象明顯，缺乏實證研究，沒有形成的模型或框架，所以還需要進一步的研究以確?，F實的可操作性。本研究通過對我國的商業醫療保險特別是武漢市商業醫療保險的實證分析，指出其中存在的不足，并提出切實可行的運作模式。

（四）搞好市場調研，掌握市場需求為國家醫療保險事業開拓新紀元

我國地域遼闊，人口眾多。各地經濟發展水平的不平衡，帶來了保險市場發展的不平衡，因而存在著明顯的區域性和個體需求上的差異性。為使醫療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的需求情況，設計出科學的、合理的醫療條款，擬定切實可行的實施細則。要根據市場變化，對目前經營的一些醫療險種進行淘汰和再開發，加強對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發新險種是保險公司發展的重要途徑，大力開發醫療險應是我國壽險業“九五”期間的主要任務。從現在起就將醫療險的開發、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。

參考文獻：

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1.1MLR的計算方式法案要求美國保險監管官協會（NAIC）提供具體的計算因子，MLR就是在這個模型（見圖1）的基礎上計算出來的。關于MLR規則的制定初衷，旨在敦促保險公司將開支更多地放在參保人醫療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費用)上，更不能從健康保險產品獲得暴利。需要特別說明的是，質量改進（QualityImprovement，QI）費用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費用支出計入MLR指標的。法案規定，一項非直接醫療賠付性質的費用，要滿足以下條件才能算作質量改善行為：（1）以改善健康質量為目的；（2）這項支出有可能提高健康狀況，這種改進可被客觀衡量和驗證；（3）這些費用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實證醫學為基礎，且被國家認定的醫療衛生質量監督機構認可。質量改善的措施包括四個領域：（1）通過質量報告、有效病歷管理、診療協調等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對出院病人提供綜合教育、咨詢等服務；（3）改善患者醫療安全，減少醫療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國民健康素養水平。保險公司為實現以上活動所需的醫療信息技術，以及用于轉換疾病分類代碼的支出將被視為質量改善費用的組成部分。為防止對質量改善費用的濫用，法案還對一般性的非索賠費用做了明確分類和界定：（1）人和經紀人的手續費與傭金；（2）成本遏制費用，包括降低醫療服務的數量或價格，但不涉及提高健康質量的活動；（3）索賠調整費用，如辦公場所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務和行政管理的支出，如廣告宣傳費、向公眾提供的健康教育計劃等活動費用。

1.2保費返款的問題低于MLR下限要求的，保險公司必須向保單持有人提供保費返款。保單持有人包括個人和雇主，對于雇主購買的員工團體保險，保險公司會將保費返款支付給雇主。具體的保費返款額與雇主、雇員各自的保費支付比例有關。此外，已經退保不再持有保單的人員也會按比例獲得返款。無論保險公司是否支付保費返款，都對客戶負有告知義務。依據ACA法案，團體保險的保費返款額可由保險公司和雇主（實際保單持有人）協商，并由保險公司提供精確分配保費返款額的文件記錄。雇主轉付給雇員的保費返款若是一次性支付，則會視作固定收入而征稅。法案還規定凡團體保險雇主及雇員的保費返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費返款少于每年5美元、個人保險中每個投保人每年的保費返款少于5美元的視為微小保費，可不用返還。

2MLR規則實施效果評估

2.1保險公司的總體賠付情況根據美國政府問責辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數據，2011—2012年，超過四分之三的保險公司達到或超過了MLR標準。所有保險公司的MLR中位數大約是88%，而大團體市場上的中間值高于小團體和個人市場（見表1）。另據英聯邦基金會資料顯示，2011-2013年全美承保人數在1000人以上的個人健康保險項目，MLR中位數從82.5%升至84.9%，增加了2.4個百分點，表明個險市場上的保險公司付出更多的保費用于醫療索賠和質量改進。而在團體市場中，調整的MLR中位數自2011年以來一直保持穩定。

2.2消費者保費返款根據GAO的統計報告，2011年保險公司第一年執行MLR規定，支付大約11億美元的保費返款，2012年保費返款約5.2億美元。在2011年支付的保費返款中，大團體市場占比達到37%，約4.05億美元，是三個保險市場數額最高的，而且各保險公司在不同保險市場支付給每個參保者的平均保費返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個市場的保險公司支付的平均保費返款分別是83.6美元和58.5美元。個人和小團體市場上保險公司相比大團體市場上的保險公司支付給每個參保者的保費返款更高。例如，2012年個人市場約有30%的保險公司支付了保費返款，而大團體市場只有不到14%（見表2）。英聯邦基金會提供的最新數據也驗證了保費返款的最新趨勢。2011—2013年保險公司向消費者支付的保費返款金額下跌超過三分之二。2011年，三個細分市場每個成員的保費返款中位數在99美元至116美元不等。到2013年中，保費返款中位數在個人市場上是100美元，但在小團體和大團體市場分別降至29美元和61美元。三年間，小團體保費返款下降了60%，大團體保費返款下降了80%。在小團體市場，保險人支付保費返款的比例一直穩定但保費返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險公司正接近于遵約狀態。

2.3質量改善和其他費用開支MLR規則將質量改進作為醫療索賠的一部分，2013年的質量改善費用占總保費的1%，而保險公司的營運利潤率（也稱為經營收益）自2011年以來下滑了0.2百分點。2011年，由于行政費用的減少和利潤的降低，保險人的非醫療支出下降了約3.5億美元，非醫療支出在總保費中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個百分點的跌幅帶來了約20億美元的消費者收益。2013年，非醫療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計支出減少37億美元，累計保費返款近20億美元，MLR規則的消費者獲益明顯。

3MLR規則對我國商業健康保險監管的借鑒意義

MLR規則通過設置健康保險保費用于醫療賠付以及提高醫療護理質量的最低限度，確保產品的公平定價，從而切實維護消費者的合法權益。MLR規則對完善我國健康保險費率監管制度具有重要借鑒意義。一是，國家近年來非常重視商業健康保險的發展并通過相關政策加以引導扶持，這要求商業健康保險必須承擔一定的社會保障功能，某些核心產品，特別是未來享受稅收優惠政策的產品，必須兼顧商業性和政策性的雙重作用，定價不再是單純的市場行為。二是，長期以來健康保險產品保障功能缺失，銷售誤導存在，定價的不合理性導致市場需求不足。因此需要制定合理的費率標準，推動健康保險市場規范化經營，實現良性競爭，真正發揮健康保險區別于其他險種的功能優勢。三是，健康保險未來長期發展戰略要求保險公司提升專業化經營能力，越來越強調對醫療費用賠付科學測算和有效管控，因此MLR制度的建設是必由之路。