病歷書寫制度精品(七篇)

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇病歷書寫制度范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

二、由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。

三、入院記錄的要求及內容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。并結合中醫問診，記錄目前情況內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五）個人史?；橛贰⒃陆浭?，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地。生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經史：初潮年齡、行經期天數間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）月經量、痛經及生育等情況?；橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史。

3．家族史：有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。

六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。

七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾等）直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

八）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應當寫明該機構名稱及檢查號。

十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況。應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現病史。

四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過出院情況、出院診斷、出院醫囑。

五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）死亡原因、死亡診斷。

六、對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。

一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷診療計劃等。

1．病例特點：包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.

2．擬診討論診斷依據及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，根據病例特點。鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫。但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際。交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時。由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七）階段小結是指患者住院時間較長。由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

八）搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況。術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十）會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時。分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一）術前小結是指在患者手術前。由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大。對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫。

十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

七、經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，手術同意書是指手術前。并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

八、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式。

九、經治醫師向患者告知輸血的相關情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

十、經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十一、由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

十二、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

每項醫囑應當只包含一個內容，醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚。并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

篇(2)

1規范、及時書寫病歷是醫療質量管理中主要環節病歷書寫的項目繁多、內容復雜、技術及理論性較強，其在整個醫療工作的環節中所占比重越來越重要，書寫完整規范的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫師業務能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫學術語、要有邏輯性和科學性、文字通順、真實完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統一實施規范化的書寫，才是控制問題病歷的關鍵。運用規范、統一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動態，組織臨床醫務人員學習新的國際疾病分類，并制定相關科室的專業名稱，為規范疾病的臨床診斷及治療，建立科學的網絡體系創造良好的條件。由于臨床醫生在患者出現危重病情的情況下首要任務是搶救患者的生命，因此不可能及時書寫病歷，可以在搶救結束以后及時補記、認真書寫，完整記錄有關搶救過程等有關資料，并注明搶救完成的時間和補記時間，這符合醫學科學的特點和規律，也避免了因病歷書寫的不及時和缺漏而影響醫療質量，更重要的是避免因發生醫患糾紛時出現被動局面。

2加強病歷書寫基本功是提高病歷質量的基礎

作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規范病案將直接影響醫院的醫療質量。如何提高下級醫生病歷書寫基本功和質量與科主任及上級醫師的帶教和督促有關。科主任及上級醫師在查房后，可根據疾病案例對臨床經驗不足的醫生講解本專業病歷的正規書寫及本專業病歷的特點、要點和難點，上級醫師對下級醫師書寫的病歷負責檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實的醫師要多提指導性和引導性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實例進行分析和講解，避免因措詞、用句不當而引發為醫療糾紛，要把病歷的書寫質量當作醫療質量考核體系中一項重要指標，從而提高各級醫務人員對認真書寫病歷的意識。

3規范、認真、嚴格下工夫抓好病歷質量

3.1建立健全門、急診病案管理機制：在新的醫療事故處理條例出臺后，門、急診病歷作為患者初診時情況和治療經過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫療保險機構提供可靠的依據。門診病歷的特殊性表現為患者就診時間集中，醫生更替頻繁，有的檢查當天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經驗的結晶，同樣具有一定的醫學價值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現為晝夜患者多為急、危、重者和突發事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時、完整、準確的完成急診病案，這些都給門、急診醫生提出了更高的要求。轉貼于 制定相應的考核制度作為制約和考核的標準。建立健全相應的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動，指定專人負責整理、存檔，設置固定統一的模式，運用計算機進行系統管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學、傳染病疫情、季節性疾病發病期跟蹤調查提供科學有力的數據。這不僅有利于提高病歷的質量，也是醫院發展的需要。

3.2強化醫務人員崗前病歷書寫培訓：從上崗前的病歷書寫培訓開始，臨床作為理論與實踐相結合教學基地，每年都有很多新分配和進修、實習的醫生，除了學習臨床醫療方面的知識，還應將病歷的書寫納入到教學質量中，抓上崗前的病歷書寫培訓，意在培養一種良好的病歷書寫習慣，不僅臨床醫生要書寫規范，而且護士也應進行崗前培訓，規范各種護理表格和護理記錄，并制定相關考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫護記錄相符一致。對新分配和進修、實習醫生應實行有計劃、有步驟、長期和短期的方式進行病案書寫規范的基本功練習是抓好病歷質量管理的重要環節。

3.3 強化各級負責人員職責需層層把關：嚴格按規范統一的病歷書寫模式進行分級審閱，使各級醫師有法可依、有章可循，上級醫師是否能夠指導下級醫師書寫好病歷，是否認真負責審閱，修改，提出相應合理的意見，直接影響科內病歷的質量，應明確責任、層層把關，由臨床科室來抓，科室主任經常并逐份檢查病歷，及時給予修改、糾正，嚴禁半成品和問題病史出科室。

篇(3)

［關鍵詞］ 護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1 臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4 180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1 531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2 病歷缺陷存在的主要問題

2．1 體溫單 入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。

2．2 護理記錄單 護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3 出入院評估表 欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4 危重特護表 眉欄欠完整，24 h出入量記錄不規范。

2．5 醫囑單 出現刮、涂現象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3 病歷缺陷的成因

3.1 護理人員技術水平 臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病歷書寫規范不熟悉，臨床經驗不足，基礎理論知識也不全面。

3.2 護理人員的工作、服務態度及責任心 一方面，目前病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補寫時出現錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。

3.3 電子病歷的使用 由于我院采用電子病歷，護理人員為了方便，經常采用復制醫生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。

3.4 病房初級質控不到位 由于部分負責初級質控的護理人員工作不細致或責任心不強，沒有按照相關規定進行審核就提交到病案室。

4 干預措施

4．1 健全醫院的各項規章制度，防范醫療糾紛的發生 隨著新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的實施，人們的法律意識增強了，對健康的要求也提高了，患者要求復印病歷資料也越來越多，因此，病歷質量管理的觀念也發生了巨大的變化。為了更好地適應新形勢、新觀念，醫院制訂了一系列的規章制度和管理制度：成立了三級質控網絡對全院病歷進行逐級質控，層層把關；病歷質量管理制度及監控標準；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護長津貼、科室質控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫院的護理病歷質量。

4.2 強化護理人員技術水平 護理人員技術水平的高低是直接影響護理病歷書寫質量的關鍵。護理病歷記錄的內容要求真實、客觀、全面、準確而又應突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護理病歷，準確記錄病情一定程度上能夠反映護理人員的基礎理論知識和業務水平的高低。為了提高護理人員的技術水平，護理部每月組織全院護士舉行一次業務培訓，由各個病區的護長、責任護士負責上課，每季度進行一次護理技術操作考核，年終進行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經常聘請院外的專家來講課，而對護理人員來說，要加強對自身的理論知識的學習，積極參加各種業務學習，不斷提高自身素質，同時，還要增強自己的文學修養，提高書面語言的表達能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3 強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識 護理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據，是醫療糾紛的源頭。護理部經常組織全院護士學習《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，以及用實例來說明病歷在處理醫療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質量不僅僅是對患者、對醫院負責，更是對自己負責，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀守法，用法律來保護自己的合法權益，提高護理病歷質量。

4.4 強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員要明確自己的工作職責和義務，認真學習有關的規章制度及常規，養成嚴謹的工作作風及工作態度，加強工作責任心?？傊?，護理病歷質量問題是普遍存在的，提高護理病歷質量的重點在于強化全院護理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關，共同來維護醫院的利益，減少或杜絕醫療隱患及糾紛的發生。

參考文獻：

篇(4)

關鍵詞：持續質量改進；病歷書寫；作用

護理病歷書是對患者在住院護理的整個過程中進行客觀的記錄，是護理質量的重要標志及處理醫療紛爭的重要依據[1]。持續質量改進能夠使護理質量管理保證一個良性循環，在病歷書寫中起到了簡化書寫、節省時間的作用，提高護理病歷的質量，能夠有效的防范護理糾紛，應該被廣泛采用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將隨機抽取2015年6～11月份歸檔的120份病歷作為觀察組，將觀察組患者的病歷進行持續質量改進后進行評分后與實施前進行對比，隨機抽取2015年1～6月份歸檔的120份病歷作為對照組，將對照組患者的病歷進行逐份的檢查并進行評分，并將在書寫中存在的問題進行準確的記錄。兩組病歷在書寫人員、病種、考核標準均無顯著差異，無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持續質量改進小組，小組成員必須為全科護理人員，護士長作為組長負責抽查病歷的護理情況，主管護師擔任責任組長，對病歷的質控進行負責，其余的全科護理護師要在工作期間完成各項護理記錄，不僅要客觀公正真實的對患者病情的變化和整個護理過程進行記錄，同時，護理人員進行的病歷書寫每字每句都具備法律效力，要求記錄人員必須嚴謹。全員都需要參與整個實施過程并及時對所了解的信息作出整改意見，從而及時準確掌握病歷書寫存在的缺陷。另外，要認真組織持續質量改進小組成員和全員護士的培訓，增加病歷書寫人員相關知識，定期護理病歷書寫質控人員進行培訓，從而了解書寫中的新要求和新規定，便于正確解答其它科室提出的疑難問題[2]。

1.3評定標準 根據《護理病歷質量監控評分標準》的相關內容，每份病歷滿分為100分，體溫單30分，醫囑單30分，護理記錄單40分，持續質量改進小組隨時對病歷書的質量進行抽查，對存在的問題進行分析討論和總結，重點問題重點分析，并提出整改的辦法。建立獎懲制度，對于每份病歷在90以上的給予獎勵，對于每份病歷在90分以下的進行一定責罰。

1.4統計學方法 用SPSS 15.0軟件進行分析，數據比較用χ2檢驗，如果P

2 結果

分析比較觀察組在實施CQI之前和對照組存在問題人數進行對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1，進行持續質量改進之后，體溫單、醫囑單以及護理記錄單的存在問題人數下降，所以歸檔病歷中缺陷也有所下降，差異具有統計學意義（P

3 討論

持續質量改進的指導思想是以護理質量為核心，全員參加為基礎，所以必須要保證護理病歷書寫人員的相關專業知識水平。護理護士作為病歷書寫人員，必須具備較強的法律意識，不斷加強對法律法規的學習，使之在書寫過程中做到客觀、準確、真實、完整和及時的書寫，真實的記錄患者病情的變化和程度。要加強醫護人員和患者的溝通交流，更加了解患者的需求和情況，確保記錄的一致性，從而防范醫療糾紛的發生[3]。而且，持續質量改進能夠使病歷書寫有系統、有步驟的進行質量管理，從中能夠看出病歷書寫人員是否具備較強的專業知識和技能，也能夠及時的發現缺點和錯誤。在新規定的護理條例中明確規定了病歷的重要作用，在一定程度上具有較強的法律意義。

實施持續質量改進效果的重要途徑是監測與評價，通過PDCA循環法，對護理工作進行全過程、全方位的質量控制，及時發現和解決實施持續質量改進中存在的一些問題，在討論分析之后，及時的對結果進行糾正和反饋[4]。在整個質量改進的過程中，標準的制定、執行、改進和修訂也是一種循環，每循環一次，原有的標準就會被修改一次，相應的標準也就提高了，從而質量也就得到了提高。

通過研究對比我們可以發現，觀察組患者和對照組患者在實施持續質量改進之前和對照組患者的體溫單、醫囑單以及護理記錄單等病歷中存在的問題人數差異較小，差異具有統計學意義（P0.05），說明持續質量改進在簡化護理病歷書寫中起到關鍵并且重要的作用。

綜上所述，我院通過持續質量改進在簡化護理文件中的作用，規范了病歷書寫的管理，形成了每個層級都有相應的管理，每個人都有相應工作的監督體系，保證了對護理文件進行及時有效的檢查和監督，保證護理病歷書寫的合理性和正確性，同時，能夠增強護理人員的責任感和責任心，從而提高了患者對護理人員的滿意程度，有利于醫患人員的和諧相處。

參考文獻：

[1]楊蓮花，曾濤.持續質量改進在護理病歷書寫中的應用[J].中國誤診學雜志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持續質量改進方法在中醫護理病歷文件書寫管理中的應用[J].中醫臨床研究，2012，4（7）：113-114.

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關鍵詞：電子病歷；醫院信息系統；應用

當前我國衛生事業信息建設的快速發展，醫院信息化工程的不斷加快，促進了醫院住院電子病歷等系統的普及。與傳統病歷相比，電子病歷對于減輕醫生工作強度，規范醫生診療行為，提高整體醫療水平和醫療信息共享，降低醫院管理成本，推進醫院科學化管理等有著一定的積極作用。但在醫院具體的實施過程中卻有一些不可回避的問題，阻礙了電子病歷的實際應用。本文就這些問題作一探討。

1  電子病歷的簡介、流程及表現

病歷是病人臨床醫療信息的載體，是醫療活動的綜合反應。病歷書寫是醫生日常最重要、最繁重的工作之一。電子病歷系統的出現為病歷書寫方式帶來了一場巨大變革，也為實現病人臨床信息的完全數字化提供了技術平臺。

電子病歷(CPR，Computer—Based patient record)是數字化的病人全部醫療信息的有機集合。它除了包括紙張病歷的所有靜態信息外,重要的在于各種擴展功能和相關服務。電子病歷系統是實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、安全和服務的一套軟件，其中病歷數字化處于核心地位。其流程如圖1-1

    電子病歷系統是幫助臨床醫護人員完成日常工作事務，進行數據收集，簡便實用的工具，它能夠極大地減輕醫護人員的勞動強度，提高工作的效率及質量，提升醫院整體醫療水平，提高為病患服務的醫療質量。主要表現在：

（1）大大減少人工操作過程，降低重復輸入數據的工作量，大量數據直接從機器上讀取，極大地提高工作效率，降低工作強度；

（2）由系統自動完成對病歷書寫質量和時效性的控制，提高對病歷質量的管理控制，改事后控制為過程控制；

（3）涵蓋病人的全方位資料，包括病人所有的病歷、檢驗檢查結果、就診信息、治療方法等，減少醫療資源的浪費，有效安排醫療活動；

（4）數據儲存在系統內，方便醫護人員隨時、隨地調用病人資料，有利于病人資料的共享

2  電子病歷的優點

(1)安全可靠  通過實行電子病歷（EMR，electronic medical record）分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。

(2)存儲、查閱方便  EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。

(3)時效性強  患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR。協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料。避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時問。

3  電子病歷帶來的問題及相應對策

然而，電子病歷系統作為一種新的技術手段，與傳統手工書寫方法相比也存在不少問題噩待解決

(1)病歷模版的濫用問題  有些醫護人員為了快速寫出病歷，經常使用病歷模版，這在減輕了醫護人員書寫病歷的繁重勞動的同時，也從另一方面造成大量雷同病歷。對于同種疾病，不同的年齡，性別和疾病的輕重緩急，合并不同的并發癥，病歷應該是不相同的，但使用病歷模版，醫護人員責任心不強，就造成雷同病歷，使病歷缺乏嚴肅性和流于形式，給教學和科研工作帶來不可估量的損失。因此應根據國家病歷書寫規范，制定本院電子病歷書寫規范并實施。同時對醫護人員進行電子病歷的應用系統培訓，保證醫護人員能正確使用電子病歷信息系統；另一方面進行病歷書寫規范培訓，保證醫護人員能按照國家病歷書寫規范或本單位病歷書寫規范書寫病歷。

(2)電子病歷的安全性問題  醫護人員書寫電子病歷，是對病人的診療活動的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對外泄露的，但往往不同的電子病歷系統的系統權限管理功能和系統加密功能的強弱，導致病歷泄露的機率大大增加。因此需制定規章制度，如如何處理好打印作廢的紙張銷毀問題，電子病歷“封存”問題等。

(3)電子病歷合法性問題  電子病歷系統存在一定級別的系統管理員可以隨意改動病歷，而不留痕跡的問題。一旦病人對病歷真實性有疑問，而國家規定醫患舉證責任倒置，醫院拿不出證據，醫院往往很被動。當前國家對電子病歷方面的法律法規還不很健全，有待進一步完善。

綜上所述，電子病歷的推進，不僅僅給病歷的使用和管理帶來方便，更重要的是它能較好地提高臨床作業效率、提高對病人的服務質量，推動醫療事業的發展。它將有效地促進醫院信息化的發展，將來更有可能實現跨醫院跨區域的病歷數據的共享，遠程診療，科研中大規模醫療數據分析等，雖然現在還存在著許多不足，但是我們堅信，在醫療衛生建設高速發展的今天，電子病歷的運用必然會不斷地發展和完善。

參考文獻：

[1] 王勇．電子病歷的法律地位與技術保障 [J]中國醫療設備，2009(1)：72—73．

[2] 穆鵬義．電子病歷系統的五大技術難點及解決方案 [J] 中國數字醫學，2008，3(3)：70—72

[3] 顧裕，嚴建良，黃健琳．電子病歷的質量管理現狀及發展對策 [J] 中國醫院，2007．11(4)：42-43．

[4] 趙曉華．電子病歷在應用中注意的問題 [J]．職業與健康，2003(8)：119-120．

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關鍵詞：病案管理 法律責任

一、依法管理

我國已步入法制社會，醫患雙方的權利都需法律的保障，患者有權了解疾病的診治的措施、病情的轉歸、隱私的保密及對醫療糾紛賠償的權利。醫務人員應有行醫、嚴格執行醫療法規的權利，依法行醫是每個醫護人員應該自覺遵守的準則，病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，對醫患雙方切身利益有重要的價值和意義，對維護政策和法律、法規的公正性、嚴肅性是至關重要的。

法律、法規出臺賦予病案以法律依據的重要屬性，強調病案的客觀性、真實性、科學性和證據作用，對病案書寫質量，信息處理提出嚴格的要求，同時也規范了醫務人員的職業道德和行為，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趨重要。提高病案質量，加強病案制度化、標準化和法制化的管理已成為防范醫療過失和事故糾紛的一個重要環節。病案管理環節中的過失與醫療事故糾紛有著密切的聯系，給醫務工作人員帶來直接的法律民事追究和間接的影響，針對個別醫務人員對病案在醫療事故糾紛中的地位、作用和責任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認識和重視，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養醫務人員樹立有關病案法規的意識和觀念。

二、規范書寫病歷

醫院管理的理念是以病人為中心。一份完整的病案是醫務人員對疾病正確診斷和決定醫療方案不可缺少的重要依據。對每一份歸檔病案嚴格按照《病歷書寫基本規范》和《病案質量評分標準》詳細檢查，重點檢查住院病歷、病歷首頁、病程記錄、其他內容等方面，嚴格執行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現象，促使各級醫師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時、準確、真實、科學、完整。上級醫師應及時檢查病歷質量，督促、提醒各級醫師防范病歷書寫缺陷。在舉證倒置的今天，病案作為證據的地位愈顯其重要。遇到醫療糾紛時，患方會請專家依據病案記錄，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯都可能對病人、對醫師造成某種不利影響。部分醫務人員把病歷書寫當成負擔或文字游戲，不重視書寫，就會對病人造成傷害，也給自己帶來麻煩。

三、目前存在的問題

1、部分醫護人員對于病歷書寫及管理的法律意識不強，病案應用中的法律問題一直沒有引起人們重視，一些醫生不認真書寫病案，使病歷有失真正意義上的證據，一旦發生醫療糾紛難以得到公正的處理。影響病案的完整性最多見的原因是丟失。由于病案流通于醫務人員、患者、律師、公檢法機關、保險公司及醫保部門等多個用戶，在其流通的各個環節中如保存不當，就是破壞了解決醫療糾紛的法律證據。

2、由于部分醫務人員病案書寫不規范，語句不通順，字跡潦草，或者書寫錯誤，使病案有價值部分得不到有效體現，形成缺陷病案而需要修改，然而修改過的病案易被誤認為是偽造病案，為醫療糾紛留下隱患。

3、患者住院期間，醫生將病案資料隨意擺放，或隨意把病案資料交給患者復印病案，這就使病案的安全性受到威脅，病案管理不規范，都會在醫療糾紛舉證責任倒置的今天使醫院蒙受不必要的損失。

4、部分病案記錄缺少完整性、連續性、甚至破損丟失，使醫院在糾紛面前舉證不利處于被動地位。不重視病案資料的科學化管理和利用是問題的關鍵，醫學信息資料科學化管理跟不上，從長遠發展的觀點看，將對醫、教、研、防及管理工作造成不良影響。[1]

四、對策和措施

1、規范醫療行為、加強法制教育 在醫患關系中，醫方的法定義務就是要求醫療機構遵循民事法律的誠實信用原則，依照法律法規規范其醫療行為，不可忽視患者的權利，從而達到救死扶傷、減少糾紛的目的。組織廣大醫務人員認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等有關醫療衛生管理的法律、法規，使醫務人員在醫療活動中嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規和診療護理規范，遵守醫療服務職業道德，如實書寫病歷資料，保守患者隱私。病案的各項過失，都有可能導致醫務人員或病案管理人員負有直接的行政或法律責任，同時也給醫院帶來巨大的經濟損失，所以，加強醫務人員的法律教育，培養和強化法律意識，對深入理解和運用知情同意的原則至關重要。

2、規范病案書寫、提高病案的內涵質量 首先對年輕的醫生護士進行病案書寫崗前培訓。對病案中的文字、格式、用法、書寫人員資格、書寫時限、書寫內容及閱改等有明確的規定，不斷加強醫護人員業務知識和法律意識。所以醫護人員與病案管理人員都要認真學習，掌握病歷記錄、保存、利用中有關法規的原則、標準和要求，提高對法規的認知程度。只有懂法，才能守法。在病歷形成和病案管理中，醫護人員必須盡職盡責。[2]

3、建立病案質量監控網、加強病案的質量監督 科室質控員由業務基礎好，責任心強的人員擔任，負責對該科的每一份病歷書寫過程中的書寫質量進行時實監控，出現問題及時糾正，環環相扣，督促有缺陷的病案及時完善，使不合格病歷不出科。院質控由業務院長牽頭組織，不定期確定不同的檢點，對全院病案進行抽查。醫院要把病歷質量管理的重點放在環節質量上，加大對病案形成各個環節質量的管理力度，發現問題及時糾正、及時解決，實行病歷質控由事后檢查向事前預防方向轉化。

4、提高服務質量、加強病案管理人員業務素質 隨著現代醫院管理的發展，病案資料使用領域的擴大，對病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的專業畢業生，通過在職繼續學習、學術交流等方法，使病案管理人員了解掌握更多的醫學知識、管理知識和專業知識。能自覺地從專業角度發掘有價值的病案資料，主動為醫院的臨床、科研、教學、社會需求提供服務。

通過各項管理措施的實施，規范我們的病歷書寫，從根本上提高病案質量，總之，加強醫務人員的法制教育，提高法律意識，才能真正維護醫患雙方的合法權益。

參考文獻：

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【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。

規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

評價方法評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發生率及兩組護理記錄書寫缺陷發生率。

二.結果

學習前后護理記錄書寫質量比較見表1。表1顯示，學習后護理記錄缺陷病歷明顯低于學習前(P＜0.05)，差異有顯著性。

學習前后病歷缺陷發生率比較見表2。表2顯示，學習后病歷缺陷明顯低于學習前，學習前后病歷缺陷發生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

三.討論

缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統的護理習慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發現，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置的程序中，導致院方證據不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責的技術工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態變化，但目前大部分醫院護士缺編嚴重，不同學歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數個護士共同完成，缺乏連續性和完整性的狀況經常發生；護理記錄基本功不夠，責任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質控，學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》，并依照診療護理規范及骨科護理常規要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學習前比較顯著降低，說明通過學習有關法律、條例，對提高管理質量具有重要意義。

分析學習前后護理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準確

資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續性。本結果顯示，學習前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學習后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程，若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。

（3）康復理療告知內容不全(告知行為是反映護士職業情感以及對患者的尊重

相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導致給醫院帶來負面影響。如斷肢再植術后患者室內嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質，對修復后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發因子，易引起再植指壞死［3］)。康復理療告知內容不全主要表現在告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現皮膚灼傷等危害患者現象，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學習后未出現護理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全

護理記錄書寫規定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結果顯示，學習前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發生意外，引起醫療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據。由于法律意識的增強，學習后無書寫缺陷。

（5）醫療記錄與護理記錄不一致

臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛，本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業水平有限，經驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫護人員之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的隱患，一旦發生醫療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規范化之后，未出現醫護記錄不一致現象。

四.對策

（1）加強法律意識教育通過此次檢查結果，分析發生護理記錄缺陷的相關因素，說明護士法律意識淡薄，故應加強護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規，規范護士行為，嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程，培養護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。規范護理記錄，2002年9月我院護理部根據骨科專業特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應記錄功能鍛煉的目的、次數、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現?？谱o理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。

（2）加強質控

1.健全三級護理責任制，加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。

2.健全醫院護理質控網絡。實行護理部和各科室的二級質控，護理部質控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質量評分與月質量考核掛鉤，對護理病歷書寫質量進行監控管理，不斷提高護理病歷書寫質量。

（3）加強護士專業能力培養

護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導，護士不僅要有醫學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力，因此護士應不斷加強護理專業知識和技能培訓，使護士熟練掌握本專業的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質。在醫療護理行為中，加強護士責任心，多與醫生溝通，交換意見，規范醫護藕合，保持護理病歷與醫療病歷一致性，減少醫療糾紛。

【參考文獻】

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.