保險業監管范文3篇

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保險業監管范文1

1國際組織、美國和歐盟的監管措施

1.1IAIS監管改革措施國際保險監督官協會（IAIS）是保險業監管中最重要的國際組織，它致力于構造新的跨國家、跨行業的保險監管框架，以減少次貸危機對金融穩定帶來的影響。首先，IAIS對全球重要的保險機構進行識別和監管，類似于巴塞爾協議中對全球的銀行進行系統性區分，構建了相應的評估指標和評估方法，定期評估保險機構的重要性。2013年公布了依照指標法和IFS法（將保險業務劃分為六個種類）評估九家全球系統重要的保險公司，并不斷進行追蹤。此外，IAIS還修改了核心的監管原則。2011年末公布了全面修改后的保險核心原則等條例，涵蓋了監管目標、機構、公司治理與風險、信息披露、保險集團監督等26條核心原則，并可以歸納為六大內容：一為保險公司治理；二為實施宏觀審慎；三為資產充足率要求；四為保險集團監管趨嚴；五為跨國機構的合作；六為保險業務規范。

1.2美國保險業改革措施金融危機后美國進行了一系列的制度改革，例如，通過美聯儲對保險機構和市場交易進行監督，并與金融穩定監管委員會互相提供信息，在業務上相互監督指導，而金融穩定監管委員會對全美保險監督官協會和州一級的保險監管機構的監管標準進行統一，發布風險提示，處理爭端。除了制度上的革新外，還從宏觀和微觀的層面進行審慎管理。既往側重于單個機構的償付能力監管，往后便將保險機構整體的穩定性作為保險監管的目標之一，強調保險公司流動性的重要性不言而喻。進一步的監管措施體現在，除了對保險機構進行監管外，還擴大了對業務內容上的管理，如資產證券化、投資管理、交易過程中的清算等環節，實現對保險業全鏈條的監管覆蓋。在場外，還對保險消費者權益加強了保護。《Dodd-Frank法案》提出要對缺乏金融基本知識的消費者進行保護，該法案將金融消費者保護的地位等同于金融系統穩定和金融機構安全，三者共同構成了監管的核心目標。

1.3歐盟的保險業監管措施改革歐盟的保險業監管措施改革基本思路與美國類似，首先便是從頂層的機構改革開始做起，設立了歐洲系統風險委員會，該委員會的成員主要是歐洲央行代表、成員國央行代表、成員國財政監管人員、歐盟金融監管機構人員。該機構設立的目的是對歐洲金融風險進行預警，防范化解重大金融風險。除了機構改革以外，還完善了整體的監管框架。2016年1月歐盟保險委員會將早在2001年就開始討論設計的SolvencyⅡ框架正式予以實施，強化了對保險機構經營穩定性的監管，正確評估、管理風險以保護消費者權益，穩定金融市場。該框架有三大支柱：一是保證保險公司償付能力的充足水平，類似于商業銀行的資本充足率；二是提高保險機構的風險管理能力；三是完善監管機構對其約束和信息披露。同時，在框架協議的整體約束下，歐盟各國還在進行自身的監管改革。

2國際監管趨勢和核心原則

2.1增強償付能力不論是保險監管還是商業銀行的監管，償付能力都是監管的核心指標之一。IAIS對償付能力的監管付出了很多努力，建立了統一的框架。美國和歐盟的監管模式雖有不同，但都強調加強對經營風險以及償付能力的監管。而方法主要就是優化風險計量的方式，能夠更準確地去衡量保險機構在日常經營過程中遇到的風險，對償付能力監管的標準進行界定，對流動性匱乏時的監管措施提出了基本要求；償付能力的優化還需要保險公司完善內部控制與風險管理制度。

2.2宏微觀審慎結合與逆周期管理傳統監管模式是以保險機構單方面的微觀審慎管理為主，監管當局發現傳統監管模式并不能很好地去應對面臨的復雜風險，加上保險公司的資金規模愈發龐大，混業經營的模式愈發明確，因此在微觀審慎的基礎上，加強宏觀審慎管理是維持金融穩定的重要抓手。保險業宏觀審慎管理措施主要有：設立金融風險管控機構，負責制定、執行宏觀審慎金融政策，類似于前文提到的歐洲系統風險委員會、美國金融穩定委員會；保持經濟逆周期管理模式。保險業經營有明顯的順周期表現，監管機構可以通過逆周期的政策設置去抑制順周期的過熱現象，降低杠桿率，降低保險業的系統性金融風險，在不同的經濟周期采用不同的風險度量方法去識別、管理、減小對應的風險。最后應該對全球系統性重要保險機構進行區別化的監管，根據IFS分類方法，對各個類型的保險業務給予不同的關注和要求。

2.3加強地區間的機構合作在經濟全球化的背景下，保險機構跨業經營、跨國經營的現象比比皆是，需要監管機構開展多邊合作才能更好地應對多元化經營下的金融風險。具體的合作方式體現在各國保險監管機構應該加強多邊的溝通和合作，形成一個基本的協調議事機制，即在目前的已形成的保險業合作對話基礎上，還需要進一步推動。此外，在保險業跨業、跨國經營的背景下，分業監管已經不適用于目前的監管需求，各國也已成立了綜合性的金融監管機構，例如我國就把原銀監會和原保監會合并，更好地對保險業進行有效監管，提高監管機構的管理效率，降低監管對象的經營風險。

3我國保險業監管現狀

3.1中國保險業發展過程中存在的問題21世紀的前十年，我國保險業蓬勃發展，但是依然存在著大大小小的問題，如大型國有保險機構并沒有上市以獲得大量的資本援助、未上市帶來的償付風險、由于一些歷史問題導致的大量不良資產難以剝離消化。值得肯定的是，中國人保、中國人壽、中國太保等國有保險公司先后在我國香港、美國上市，一定程度上解決了我國保險業整體上償付能力不足的問題，同時還引入了境內外的投資機構投資入股，提高了這幾家保險公司的信譽，對企業的治理結構，風險管理水平都有著很大的督導、優化、提升作用，強化了中國保險公司的核心競爭力以及行業經營能力。目前，我國保險市場依然處于發展階段，與歐美老牌保險公司相比，中國保險公司還有很大的差距，即使在資產和利潤上，中國保險公司將差距逐漸縮小，但在產品創新、資源配置、有效合理競爭方面還有很大的差距。在微觀層面，中國保險公司并沒有制定長期戰略規劃，基層管理水平還很落后，從業人員的素質并沒有與證券市場銀行業相匹配，銷售模式落后，電話銷售與上門推銷的營銷模式致使廣大民眾對保險公司有一定的抵觸心理，從而使消費者對保險業務缺乏正確認識，也忽略了行業誠信的建立。從監管方面來看，原保監會雖然是最早成立的，但監管能力和監管水平無法滿足日益增長的保險監管需求。盡管從2008年至今國內保險市場仍以較高的速度增長，同時民眾對于保險產品也有了更加清晰的認識，保險公司以越來越正面的形象出現在金融市場之中，但整體上看保險市場還處于一個不成熟的發展階段。

3.2中國保險監管理念轉變我國保險監管理念的轉變有以下幾個重要轉折點：2008年9月原保監會、財政部、人民銀行共同出臺的《保險保障基金管理辦法》標志著中國保險業的保護對象從投保人轉向了整個保險市場。同時，我國監管理念也逐步向國際趨同，由市場管控模式向償付能力監管過渡。于2007年建立起第一代償付能力監管體系，2012年進行第二代體系的建立同時以風險為導向，在2015年正式發布，2016年開始全面實施。同一時間段，監管部門對產品監管也進行了大刀闊斧的改革，對擾亂保險產品市場、違背保險基本理念和目標的高風險產品予以強力的打擊和監管，保證保險市場的整體規范和產品設計是在“保險姓保，監管姓監”的目標下進行的。

4金融危機后我國保險業監管的反思與展望

4.1監督體系的改進原保監會及如今的銀保監會根據國際保險監管潮流和我國具體的金融市場環境，建立了三大核心監管方向：償付能力監管、市場行為監管、公司治理監管，為我國防范重大金融風險工作打下了堅實的基礎，提供了有力的支撐。原保監會以企業內控為基礎，償付能力監管為核心，現場檢查為手段，強化企業內部控制，力爭把大多數的金融風險扼殺在搖籃之中，使保險機構和監管部門在應對風險的過程中處于主動地位，也提高了風險應對的效率。與此同時，監管部門還把資金管理作為外部監管的核心，消除了市場不穩定因素，改善了保險行業的市場環境。最后，三部委推出的《保險保障基金管理辦法》在保險公司出現經營危機時既保護了保險公司自身，又對投保人提供了必要的保障，以免整個保險市場陷入危機。

4.2應對金融風險的防控政策首先，要對金融自由化、金融創新、金融衍生品有正確的認識和理解，是盲目跟風還是循序漸進地在監管之下加大創新力度，美國次貸危機引發的全球金融危機暴露出美國金融體系與監管機制的漏洞，片面地追隨美國的利益分配模式必將導致本國的金融風險。西方的金融發展經驗值得借鑒，西方的金融市場管理具有一定的先進性也值得學習，但絕不是東施效顰、邯鄲學步，應當辯證地看待歐美金融自由化的結構，進行自主創新，設計符合社會主義市場經濟發展的保險產品與金融產品。再者，一定要重視投資策略和海外并購擴張的步伐。平安保險在2008年的投資失敗給國內保險公司提供了一個慘痛的教訓。在我國保險業逐漸國際化的過程中，在國際經濟環境不穩定的狀況下，投資壓力很大，因此應該樹立加強穩健投資和安全投資的理念，完善風險警示機制，加大風險控制的力度，此外，還需要加大對國內保險行業人才培養的力度，提高對高校保險專業學生的重視程度，避免人才過度向證券業、銀行業傾斜，造成人力資源上的錯配。對行業的宣傳要積極正面，規范行業行為，消除行業亂象，加深群眾對保險的正確認識，在滿足企業基本利益需求的情況下對產品的開發銷售要符合人民群眾的利益，同時再保險的鏈條不可過長，對保險標的物要有嚴格的限制，防止金融風險擴散。

作者:汪培鑫 傅亞平 單位:貴州財經大學

保險業監管范文2

一、互聯網保險法律監管必要性及基本原則

（一）互聯網保險概念明晰。近年來，在互聯網媒介蓬勃發展的同時，互聯網保險行業也應運而生，它利用互聯網時代在線交流的便利，在線上完成保險相關業務。作為一種新興的保險形式，對于它的概念，不同學者有著不同的理解，直至2020年《互聯網保險業務監管辦法》出臺，其法律概念才被正式確認，即“保險機構依托互聯網訂立保險合同、提供保險服務的保險經營活動”為互聯網保險業務。

（二）互聯網保險法律監管必要性。2013年以來，我國已擁有四家專業的互聯網保險公司，與此同時，傳統保險公司也積極開展線上業務，互聯網保險的新紀元自此開啟。據中國保險行業協會統計，至2020年底，我國總計有134家保險公司開展了互聯網保險業務，具體包括73家財產險公司和61家人身險公司。隨著互聯網保險業務的迅猛發展，行業中很多違規問題相繼暴露出來，銷售誤導、違規經營等互聯網保險行業亂象屢見不鮮。為使互聯網保險業務規范健康發展，同時也為了使消費者在互聯網保險業務中能有一個安全的消費環境，必須加強互聯網保險的法律監管。

（三）互聯網保險法律監管基本原則?，F階段，我國的互聯網保險監管原則是由國際保險監督官協會提出的“一致、合作、公開”監管原則以及與國內互聯網保險發展現狀相結合所確定出的合理原則、監管與創新平衡原則、平等原則。

1、合理原則。互聯網保險在發展的過程中存在著各類風險與挑戰，要減少其風險系數和保障社會穩定，必須要求國家監管部門對行業加強監管。而政府在其中的主要職能就是維護良好的市場經濟秩序，營造良性的市場經濟環境，并利用政府宏觀調控來彌補市場自身的弊端與不足，從而推動市場健康、平穩地發展。因此，在互聯網保險行業的監管上，政府監管部門需要進一步明確自身職責，政府監管的目的是促進互聯網保險行業健康有序發展，而不是對其發展構成制約。政府監管要講究方法，切忌為省時省力而使用“一刀切”之法，導致互聯網保險市場的巨大潛力被掩蓋，政府應以“不缺位、不越位、不錯位”為準則，實施精準監管。

2、監管與創新平衡原則。伴隨著互聯網大數據時代的到來，保險行業想要蓬勃發展，需要充分認識到創新的重要性，互聯網保險行業的創新不僅可以激發潛在的經濟效益，還能提升其社會效益。故而監管部門在互聯網保險監管中要注重監管的方式與力度，不應該只為了追求監管的效果而抹殺了創新。政府監管部門要將互聯網保險監管和創新之間的關系妥善地處理好，既要鼓勵和支持保險行業的創新，使互聯網保險發揮出其巨大的潛力，又要積極探索高效的互聯網保險監管機制，為實現我國互聯網保險行業的長期、穩定、健康發展而不斷創新。

3、平等原則。平等原則作為現代法治精神的基本原則必須貫徹于互聯網保險監管的全過程。公平良性的競爭能推動市場經濟平穩有序地發展，我國市場經濟的發展離不開公平競爭，而公平競爭的前提是平等監管?；ヂ摼W保險的監管必須適用平等原則，無論互聯網保險企業的性質、規模和背景如何，監管部門都應該平等地對待監管對象?；ヂ摼W保險行業只有依托于平等的監管環境，才能最大限度地激發出積極性與主動性。

二、互聯網保險法律監管現狀及風險分析

（一）我國互聯網保險法律監管現狀。自互聯網保險業務在中國產生發展以來，遲遲沒有完整的法律法規對它進行規制，直至2015年《互聯網保險業務監管暫行辦法》出臺，我國互聯網保險行業才進入系統化監管的時代。隨著互聯網保險行業的快速發展，其存在的風險也逐漸暴露，暫行辦法已經不能對互聯網保險行業發展進行有效的約束。為順應市場的變化，銀保監會在2020年頒布了《互聯網保險業務監管辦法》（以下簡稱《監管辦法》），該辦法自2021年2月起實行，主要從以下四個方面對互聯網保險業務進行了規范，分別是：厘清互聯網保險業務本質；加強對第三方網絡平臺的行為規范；重申互聯網保險業務營銷規范；強調售后服務的消費者權益保護。

（二）我國互聯網保險法律風險分析。相較于傳統的保險，互聯網保險行業發展存在更多的挑戰，雖《監管辦法》的實施促使互聯網保險行業更加規范，但現階段我國互聯網保險法律監管仍存在以下風險：

1、消費者個人信息保護不完善?，F階段我國的法律、法規雖然有關于互聯網保險中消費者個人信息保護的規定，但大部分的規定都以宣示性為主，沒有真正落實到互聯網保險個人信息保護的具體要求上。目前，我國互聯網保險行業的監管主要依托于《監管辦法》，即使相較于其他規范性文件而言，它對互聯網保險的規范更加完善，但關于個人信息保護的內容也只是做出了原則性的規定，并沒有涉及到具體要求，也沒有涉及到個人敏感信息保護政策的相關內容。這種缺乏實操性的法律規范并沒有對消費者個人信息實現有效的保護。另外，個人信息保護政策執行監管不足的問題也亟待解決。目前我國還沒有建立專門的監管機構對互聯網保險個人信息保護問題進行監管，互聯網保險個人信息的采集和使用由央行、銀保監會等多個涉及互聯網保險的部門聯合監管，這種“混搭”的模式極易導致各個部門之間“踢皮球”的現象發生。當消費者被互聯網保險公司過度收集或濫用個人信息需要維權時，將會陷入投訴無門的困境。并且，監管部門不作為還會導致互聯網保險公司在個人信息保護政策執行過程中缺乏有效的監督，不利于互聯網保險行業的長遠發展。

2、市場準入退出制度不健全。明確的市場準入退出標準是保證行業有序運行的前提條件，但現階段我國在這方面的法律規定較少。目前，我國傳統保險機構的準入條件為最低實繳資本2億元，互聯網保險機構準入的最低實繳資本要求卻少于傳統保險機構?；ヂ摼W保險風險高于傳統保險，準入條件卻相對寬松，這種現象不利于互聯網保險行業的健康發展。況且，只設置針對注冊資本的產業進入壁壘并不夠嚴謹，運營企業的網絡安全技術能力也是應當關注的要點。同時，對于經營者的征信等級等方面的要求同樣也缺少法律上的規定。在退出制度方面，我國現有的關于互聯網保險退市法律規定也十分有限，立法方面的空白會加大互聯網保險監管難度。

3、消費者維權機制單一。目前我國互聯網保險糾紛的解決方式主要有協商和訴訟。協商是一種很好的解決保險糾紛的方式，但由于在保險糾紛中保險公司和消費者是一種對立關系，雙方通過協商的方式來解決問題的概率很小，故協商在實踐中很難真正發揮作用。在協商無法解決糾紛的情況下，消費者只能采取訴訟的方式維權。這樣不僅會出現成本高、耗時長等問題，還有部分糾紛并沒有復雜到需要通過訴訟來解決的程度，一味地選擇訴訟會造成司法資源的浪費。不論是通過協商還是訴訟的方式解決糾紛，都和傳統保險糾紛的解決方式無異且過于單一，應當結合互聯網保險的特點建立新的解決機制來配合互聯網保險業的快速發展。

三、我國互聯網保險法律監管完善路徑

（一）加強對消費者個人信息的保護1、針對消費者個人信息保護立法。在互聯網保險行業的個人信息保護中，應該同時考慮到個人信息保護在互聯網行業內的共性和因涉及保險行業而產生的特殊性，并據此做出個性化的、有差異的制度設計?；ヂ摼W保險個人信息保護既要適用《民法典》《個人信息保護法》等法律規定和互聯網行業標準的要求，還要符合保險行業的特殊要求。保險行業的個人信息保護相較于其他業務領域的特殊之處，主要體現在對個人信息的分類上。例如，財產保險營銷的精準定位和保費的定價需要參考的是個人財務信息，而人身險的銷售需要收集的則是就醫記錄中所包含的個人健康信息等。所以，在完善《個人信息保護法》同時，也要對互聯網保險的監管條例加以改善，要細化對個人信息保護的規定，設置違規懲戒機制和對消費者的救濟機制，從立法的角度保護消費者個人信息。2、強化對于個人信息保護的行為監管。當前，我國互聯網保險行業存在的主要問題之一便是監管主體的不明確。針對此弊端，我國可以參考和學習域外的相關行業監管模式，如以英國以及我國香港地區的制度設計為摹本，建立以銀保監會為企業行為和個人信息保護監管主體的互聯網保險行業監管架構，并由銀保監會制定互聯網保險行業個人信息保護的具體實施細則。同時，可在消費者保護局內設專項監管機構，承擔投訴處理、糾紛解決、企業抽檢等工作，并有權對抽檢不合格的互聯網保險企業責令整改、處以罰款，真正做到保護消費者的個人信息及權益。

（二）健全互聯網保險市場準入退出制度。目前，我國有關互聯網保險的法律法規缺乏對市場準入標準和退出機制的規定，在互聯網保險市場日益繁榮的情況下，建立健全完整有效的市場準入和退出機制是十分有必要的。由于互聯網保險業務全程線上進行，相比于傳統保險，其風險性更大，但現階段我國對互聯網保險準入要求卻比傳統保險低。為維護互聯網保險市場的健康競爭環境和良性發展空間，以免不具備相應市場能力的企業亂入行業，監管者應適當限縮互聯網保險行業的準入標準。首先，要提高最低注冊資本，剔除不符合資金要求的經營機構；其次，要注重企業的誠信管理體系和信用等級認證，并完善互聯網征信系統的建設；最后，應提高對網絡安全技術水平的要求，定期對互聯網保險公司進行資格復核，改善如今互聯網保險行業魚龍混雜的情況?；ヂ摼W保險行業的退出機制，可以參考經營模式、保險機構規模、市場價值等因素按不同的類別標準分類設定，這樣可以最大限度保證退出公平，維護行業穩定。同時，應設置合理簡潔的退出程序，避免繁雜程序帶來的退出困難、監管困難等問題。對于退出的互聯網保險企業，監管機構還應及時進行公示，讓消費者能及時掌握互聯網保險市場變化的相關信息。此外，監管機構還應做好企業退市后監督其即時關停網站、清理網址鏈接等善后工作。

（三）完善互聯網保險消費者維權機制。傳統的線下保險業務出現理賠糾紛時，消費者可以到保險公司的經營場所尋求理賠，與保險公司的工作人員當面進行協商，若協商不成再進入后續的司法環節。但由于互聯網保險所特有的開放、虛擬、注重時效等性質，保險合同雙方當事人發生糾紛且協商不成時，通過司法程序維權的成本過高，且耗時較長，并且互聯網保險的無紙化、信息化等特征，使得消費者舉證困難。所以，面對互聯網保險的理賠糾紛，除現有的訴訟解決機制外，還應尋求更加切實有效的處理方法?？梢詤⒖加?、日本等互聯網保險行業監管成熟的國家，設置互聯網保險糾紛解決專項機構和線上申訴渠道，為消費者提供專業化指導。建立多元化的消費者維權機制，不僅能切實降低消費者維權的難度和成本，也有利于互聯網保險行業更好地發展。目前我國互聯網保險行業正處于積極拓展的階段，作為新興的保險形式，其利用互聯網的便捷給消費者帶來了不同的服務體驗，具有公眾需求廣、市場潛力大等優勢，尚有很大的發展空間。但我國當前互聯網保險行業的法律監管還不到位，存在著個人信息保護不得當、市場準入退出制度不健全、消費者維權機制單一等問題。為了營造良好健康的互聯網保險經營環境，我國互聯網保險監管法律制度的完善迫在眉睫，互聯網保險行業的發展需要更進一步的規制和規范。

作者:王紅玉 單位:東北財經大學法學院

保險業監管范文3

2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出，要健全嚴密有力的基金監管機制。2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》中強調，未來仍需加快健全基金監管體制機制。對社會醫療保險不合規行為進行監管是醫療保險基金監管中的重要環節，近年來通過多方監管的積極開展，已取得了一定的成效，但也面臨一些困境。

1樣本與數據資料來源

1.1樣本地區選擇鑒于江蘇各地社會經濟發展的不均衡性，本文選取江蘇蘇南、蘇中和蘇北地區的X市、Y市和Z市作為樣本地區，研究當地醫保監管取得的成效及面臨的困境。

1.2數據資料來源在2020年和2021年7～10月，課題組多次前往3個樣本地區進行實地調查，通過與當地醫保負責人訪談和問卷調查獲取近年來醫保監管相關數據資料。

2監管取得的成效

2.1監管流程更加完善以往對醫保不合規行為的監管重點主要集中在醫療服務提供的過程中以及不合規行為發生后的處理上，忽視了不合規行為的預防。監管流程存在的缺陷，為醫保不合規行為的多發和監管高成本帶來了隱患。近年來，樣本地區不斷將監管重心由事中監測和事后處理向預防醫保不合規行為環節傾斜，使得監管流程更加完善，如圖1。監管重心向預防環節前移，可有效降低醫保不合規行為發生的頻率，節約監管成本，提高監管效率。為此，3個樣本地區從建立健全地方法規、完善醫保協議管理、落實醫保誠信體系考核、出臺群眾舉報獎勵政策等方面進行全面預防，同時提高社會群眾參與度。

2.2監管手段更加智能化近年來，隨著醫?；鸢踩珕栴}得到重視以及信息化建設迅速發展和治理水平的提升[1]，對醫保不合規行為的監管手段也由傳統單一的人工審核逐步向計算機智能化審核發展，樣本地區針對不同的監管對象，靈活運用多種監管手段，總體呈現出智能化特征。①針對定點醫療機構，采取自主監管和外部監管相結合方式。自主監管是由定點醫療機構進行自查自糾，自行發現問題并主動上報，從而實現源頭治理；外部監管是由醫保監管部門或社會大眾進行監管，監管手段多樣，既包括了日常巡查、飛行檢查、專項檢查、群眾舉報、專家審查等人工審核手段，也包括了利用大數據智能監控系統進行的計算機智能監控手段。智能監控系統實時對接定點醫療機構的院內系統，既能做到醫生疑似違規前的事前提醒，又能做到醫生違規行為的事中控制，同時可供醫保機構事后審查，從而實現對醫療服務和醫療費用的全方位監管。②針對定點藥店和參保人，主要采取日常巡查、視頻監控和智能監控等多種手段。鑒于參保人易于在定點藥店發生冒名刷卡、串換藥品等行為，除了人工日?，F場巡查之外，在定點藥店內安裝了視頻監控系統，以保證全過程、全方位監控。另外，在醫保監管部門引進了藥品進銷存管理系統，對定點藥店出現的異常售藥情況，如一人使用多卡進行套現、人卡匹配不成功、一人短期內連續多次使用醫?？ㄙ徦幍刃袨檠杆僮R別記錄，隨后通過該系統進行智能審核。

2.3監管重點逐漸清晰2018-2020年，從定點醫療機構追回的醫保不合規資金占追回總資金的比例較高（表1）。2020年X市定點醫療機構占比高達99.47%。顯然，定點醫療機構是未來醫保監管的重點對象。在定點醫療機構發生的醫保不合規行為中，違反協議內容的行為占據主要位置。表2結果顯示2018-2020年樣本地區定點醫療機構發生的所有醫保不合規行為中，排名前五的違規類別，以及主要涉及的定點醫療機構級別。以Y市為例（表2），“項目重復收費”這一違規類別，2018年違規金額占比41.2%，2019年違規金額占比47.8%，2020年違規金額占比18.5%，連續3年成為監管的重點，但在2020年末，違規金額顯著下降。此外，近3年內有相同違規行為的類別占比也呈下降趨勢，這說明當年出現的重點違規項目會成為未來的監管重點，也表示近年對醫保不合規行為監管取得了較好的成效。此外，三級醫院違規現象較為嚴重，2020年突增的“串換項目收費”占比最高，全部發生在三級醫院，成為新的監管重點。細分到與違規項目有關的疾病，也有跡可循，會成為未來監管的重點。在Y市2020年上半年發生的3230條“項目重復”違規項目中，與護理相關有2528條，占比達78.27%。其中，“二級護理”項目違規有1958條，占比達77.45%，主要發生在具有阿爾茨海默病、精神疾病等患者身上。此部分患者具備共同特征，即神智不清晰、生活需要人照護，該特征也為監管指明了方向。

2.4追回的不合規資金逐年增多近年對醫保不合規行為監管最直觀的成效則體現在醫保基金的追回金額上?？傮w上，近3年追回的不合規資金逐年增長，這一特征在定點醫療機構尤為明顯。表1所示，X市定點醫療機構追回金額從2018年至2020年增長了約90倍。這一特征在定點藥店與參保人上卻并未體現，但是由于其追回金額占總金額的比重較小，因此其不規律的呈現并未影響到總資金的變化趨勢。

3監管面臨的困境

3.1智能監控系統與臨床實際銜接不暢智能監控系統雖然能夠依靠大數據技術檢測出醫保不合規行為，但在投入使用的過程中還會存在監控內容不全面、技術開發滯后等問題，這與定點醫療機構的臨床科室密切相關。在面對一些有定量標準的疾病上，智能監控系統擅于發揮其作用，可展開精準識別；然而在面對一些定性標準的疾病上，緣于疾病的復雜性和臨床治療的專業性，智能監控系統與臨床實際銜接不暢，存在較大的爭議。從監管人員的角度看，依據醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄，以及系統內定義的一系列規則，對定點醫療機構人員各種違規行為的判定毋庸置疑。但在定點醫療機構醫務人員的角度，常常對醫保規則中較為定性的標準存在理解性偏差，引發爭議，加上臨床技術發展迅速，在與智能監控系統中出現的矛盾解決之后，又會出現新問題，由此需要監管機構根據臨床實際情況不斷磨合、不斷更新。

3.2稽查依據標準不統一目前針對定點醫療機構醫保不合規行為已采用多種監管手段。國家醫療保障局主導的監管手段主要包括飛行檢查和交叉檢查等，在具體實施時，按照“雙隨機，一公開”原則，進行各種稽核檢查。例如國家醫保局到地方進行稽查，或者各省之間交叉進行稽查，在這其中，存在稽查依據標準不統一的問題。國家級的稽查隊伍按照國家標準進行檢查，而地方醫保監管部門則按照地方標準進行核查，對定點醫療機構提供的同一個醫療服務項目而言，在不同的稽查標準下往往會產生不同的定性結果。例如，在樣本地區同一個醫療服務項目如果按照當地稽查標準并不違規，而按照國家標準，則有可能被認定為醫保不合規行為。另外，在違規的定量結果認定上，因標準不統一，可能導致飛行檢查和當地醫保部門核查存在較大出入，這給稽查隊伍以及定點醫療機構的工作都帶來一定的困難。

3.3部門聯動動力不足鑒于醫保不合規行為的復雜性、專業性和隱蔽性，單一的監管力量很難對其進行有效的監管，只有多部門聯動才能取得更好的監管效果。然而從樣本地區實際情況來看，部門聯動雖然在當地和異地已有所行動，并取得了一定的成效，但聯動過程中還存在動力不足的情況。主要體現在以下方面：①部門聯動執法積極性不高。樣本地區醫保局常聯合衛生健康行政部門、公安局、市場監管局等進行聯合執法[2]。在責任分工上，衛生健康行政部門主要參與對定點醫療機構的專項治理，公安局及市場監管局主要在檢查過程中提供安全、便利的執法環境。但是，部門聯動執法過程中，隨行人員無法積極主動地參與其中，多數情況下依靠上級部門部署安排，機械執法。②部門聯合懲戒難以落實。出于自身部門利益的考量，一個部門的懲戒結果很難被其他部門認同，如醫保誠信考核失信醫師的懲戒結果僅限于醫保系統內有效，而與衛生系統和社會征信系統相脫節，聯合懲戒行動很難落實。③異地協同監管意愿不強。在屬地管理原則之下，異地就醫人員醫保不合規行為的監管任務需要委托異地醫保管理部門協同監管，在監管利益分配上，追回資金全部歸屬于本地。這種無償性質的協同監管，無法調動異地醫保管理部門的積極性。

3.4社會力量未能充分發揮作用社會力量參與監管醫保不合規行為的方式主要體現在社會監督員制度、群眾舉報獎勵制度和引入第三方力量監管等方面[3]。當前3個樣本地區在引入第三方力量監管方面，進展較順利、已取得較好的成效，但是在推進社會監督員制度和群眾舉報獎勵制度方面還存在許多困難。由于監督內容廣泛且復雜，再加上監督目的和考核標準模糊，使得社會監督員制度在具體執行時存在困難，有部分地區僅完成政策上的第一步，即聘用了社會監督員，而后期的監管什么、如何監管及如何考核等一系列問題均無法落實到位。理論上，群眾舉報獎勵政策的出臺，能夠激勵更多的群眾積極參與舉報，然而每年實質有效的群眾舉報數量較少。以X市為例，2020年，群眾舉報案件數量只有4件，群眾舉報追回資金10.85萬元，占全年總追回資金的比重僅有0.12%。在其他樣本地區，最近幾年來由群眾舉報追回資金占總追回資金的比重最高的也只有3.79%。究其原因，一方面，舉報過程存在許多顧慮，部分舉報人礙于對個人隱私的擔憂、害怕遭受打擊報復，或是不去舉報，或是提供的真實信息較少，對監管人員的核實工作帶來困難。另一方面，潛在舉報人受專業知識能力所限，沒能及時發現醫保不合規行為。

4克服困境對策

4.1及時更新完善智能監控系統各地智能監控系統在投入使用后雖然發揮了較大的作用，可提高醫保監管的效率和準確性[4]，但在實際監管中，智能監控系統需要不斷更新完善，否則無法及時監控定點醫藥機構新增的醫保不合規方式和存在較大爭議的違規點。更新完善措施上，一方面需要加大資金投入、引用先進技術，同時吸納計算機人才以提升智能監控系統的監管水平[5]；另一方面要根據臨床反饋的問題及時更新監控規則，對有爭議的部分反復商討研究以得出合理評判標準，緊抓重點，疏通爭議所在之處的解決流程，確保智能監控系統與臨床實際無縫對接。

4.2強化頂層設計，統一稽查標準在省級交叉檢查、國家級飛行檢查較為頻繁之際，建立統一的稽查標準有助于規范各地定點醫療機構的醫療服務提供，減少各方存在的分歧，提高監管稽查效率。鑒于當前各地稽查標準不統一問題，建議今后要強化頂層設計，在省級層面甚至于國家層面，由醫療保障局牽頭主導，設計出統一的監管稽查標準。重點針對當前分歧存在比較多的地方，如醫療保險三大目錄庫的內涵規則、醫療服務項目收費庫解釋、藥典以及臨床用藥說明等方面，需要統一設計。

4.3建立有效的激勵與約束制度針對部門聯動動力不足的困境，需要從根源上調動協同參與部門的積極性。對于參與異地協同監管的醫保管理部門需采用激勵政策，如制定科學的利益分配方案，可從追回的醫保不合規資金中按監管付出程度給予一定的獎勵；對于參與聯合懲戒的部門需建立有效的約束制度，督促相關部門對懲戒結果相互認同、并聯合懲戒，另外還需實現醫保系統、衛生系統、社會征信系統的有效對接，打破行業壁壘，發揮社會監督作用來約束其行為；對于參與聯動執法的部門需采用激勵與約束相結合的方式來提高其工作積極性，可建立考核獎勵制度和問責制度來實現[6]。

4.4營造社會積極參與的良好氛圍為能充分發揮社會力量參與醫保監管的作用，需要從政策落實、服務宣傳、預期引導等方面營造社會積極參與監管的良好氛圍[7]。一方面，要落實社會監督員制度。明確社會監督員在聘期內各項工作的監督目標、監督方式和監督內容，制定社會監督員在聘期內的考核方式和考核任務，將考核結果與績效獎勵掛鉤。另一方面，要完善舉報獎勵制度[8]。撤除只有舉報屬實才能獲得獎勵的條件限制，明確只要提供有用線索即可獲得獎勵；做好舉報全過程的個人信息安全保密工作；準確解讀政策內容[9]，合理引導群眾預期，消除群眾顧慮；擴大政策知曉度，做好宣傳工作[10]，激發群眾積極參與。

參考文獻

[1]鄭功成.全面深化醫保改革:進展、挑戰與縱深推進[J].行政管理改革,2021,10(10):12-25.

[2]詹長春,黃晶晶.協同治理視角下醫保欺詐行為監管體系優化研究[J].中國衛生事業管理,2021,38(9):668-671.

[3]朱敏,李紅艷,魏倩如.醫療保險基金智能監管模式建構和運作研究[J].衛生經濟研究,2021,38(6):40-43.

[4]黃國武,仇雨臨.醫療保險治理現代化:內在邏輯和路徑推演[J].四川大學學報(哲學社會科學版),2019(2):94-102.

[5]申曙光.我們需要什么樣的醫療保障體系？[J].社會保障評論,2021,5(1):24-39.

作者:詹長春 華曉玲 單位:江蘇大學管理學院碩士研究生