護理序列績效管理實踐研究

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1傳統護理績效管理模式及面臨的問題

績效改革前，醫院護理序列績效方案主要為兩種模式：醫護整體核算和護理序列獨立核算。醫護整體核算模式是按照病人數量和診療業績等指標，醫院核算科室醫生和護士的績效總額，科室內部二次分配，按一定比例系數將總額劃分為醫生和護士兩部分。護理獨立核算的醫院，主要依據以下三種方式核定績效額度：一是崗位系數結合病人數量，劃分為護士長、骨干護士和一般護士等，并設置不同檔級；二是執行項目績點，績點的本質是按科室的執行收入比例計提，如治療、手術、監測等收入；三是根據收支結余等運行指標，核算科室收入減支出的結余，同時綜合考慮護理工作量、床位周轉和藥品耗材占比等運行指標[1]。

上述績效管理模式對護理序列主要是間接考核，而非直接考核評價護理工作本身。目前大多數醫院的護理序列績效考評方案，主要依據科室的診治業績、病人數量和執行收入等數據，通過科室業績間接推斷護理工作的業績，而不是依據護理團隊對科室收治患者護理的強度、難度、質量等維度展開?？剖覙I績由醫生、醫技和護理等團隊共同創造，各部門業績中護理隊伍的貢獻度存在差異，在實踐中往往存在“科室業績高，但護理強度和難度低”，或者“科室業績低，但護理強度和難度高”的現象，面臨護理人力資源不合理流動、運行效率不高的管理困境。傳統管理模式需要變革，變革過程中需要正確評估并科學把控風險。護理序列績效獎金分配涉及護理人員的切身利益，要堅持“對事不對人”的原則，依據客觀量化的業務數據合理拉開差距，而不是對人和崗位進行分類分級，真正實現優績優酬。因此，護理序列獨立核算勢必行，而獨立核算后需要特別關注科室內部如何促進醫護間合作。護理垂直管理、全院一張床、專科中心平臺化等醫院運行模式，對科室管理護理隊伍這種傳統護理人力資源管理模式提出了挑戰，為此要提高護理隊伍主動性和協同性，避免出現醫生創造護理價值這種人力資源浪費現象，實現醫護高效協同，提升科室在醫院和區域內的?？聘偁幜?。除護理工作量的考核外，護理序列的績效考核還應該體現護理工作的強度和難度，兼顧護理的質量管理和成本管理。目前部分醫院按照護理工作量的點值計發獎金，一旦醫院整體效益增幅低于工作量增幅，就會出現超額發放。績效管理的目的是實現“提質增效”，因此要強化對不同護理項目強度和難度的度量，提升護理人力資源對醫院整體醫療成果的貢獻度，強化護理質量和成本消耗管理，向護理質量管理和成本管理要效益。

2護理序列成果價值度量的維度和內涵

醫院探索實踐的“序列維度價值法”，是將全院全員從事的工作劃分為醫、護、技、藥、管、教學、科研七大序列，基于各序列對全院業績的貢獻度，確定各序列績效獎金的占比[2]。本文主要聚焦如何將醫院分配給護理序列的獎金額度，基于業務提質和管理增效兩個層面，圍繞基本護理、拓展護理、成本管理、質量管理四個維度，對全院護理工作進行量化績效考評。

2.1基本護理維度

按照科室是否有床位，且是否直接收治住院病人，將護理單元劃分為“病區護理”和“非病區護理”。病區護理主要是基礎、治療、監測和手術四類護理工作，執行數量較多；非病區護理主要涉及沒有病房的臨床科室和醫技科室，如血液凈化中心、造口傷口中心、康復中心、靜配中心、內鏡中心、高壓氧等。根據護理操作的強度和難度，基本護理維度的績效份額約占整個護理序列績效的65%~75%。

（1）病區護理。以某醫院為例，根據既往5年的各病區護理工作執行數，圍繞工作強度、難度和風險，組織護士長和護士代表開展函詢，最終確定各項目的績效權重。上述測算結果基本契合各科室護理工作的難度和強度，同時符合績效改革的初衷。相對于歷史方案，新方案內科病區績效占比上漲15百分點、外科病區下降7百分點。導致這種差異的主要原因是，歷史方案中的護理績效主要按所在科室執行的治療和手術等收入比例計提，屬于間接測算，內科類科室護理操作相對較多、護理難度相對較大，但是通過治療和手術均未得到體現，即歷史方案未直接反映護理工作本身的難度和強度。因此，醫院在實際測算過程中如果遇到相關績效占比、部分科室新舊方案增幅不符合預期的，可以適當調整相關指標內容或權重。

（2）非病區護理。病區護理項目不適用于不直接收治住院病人的護理單元，針對非病區護理服務的特點，選擇能代表其工作的核心項目，依據歷史方案績效額度、既往項目執行數和執行難度等，通過函詢確定相應權重系數。

2.2拓展護理維度

拓展護理維度是指在業務層面除基本護理項目以外，符合醫保收費政策、執業范圍許可和醫療質量安全等要求，由醫生開具醫囑、護理人員為主執行的檢查或治療等項目，如康復理療、心理評估、房壓監測、床旁生化檢測、各類置管術、俯臥位通氣等。拓展護理項目也分為病區和非病區護理單元兩類。根據收治病人護理操作的強度和難度，拓展護理維度的績效份額約占整個護理序列績效的8%~12%。醫院護理部按照拓展護理項目的準入要求，圍繞治療、檢測、監測和置管四類，針對病區和非病區，收集既往已開展和未開展的執行項目。

2.3質量管理維度

質量管理維度是在管理層面，結合護理敏感質量指標和醫院日常管理需要而設定的，包括四個方面的項目內容。一是日常護理質量管理，包括護理文書、院感、患者安全等。二是專項質量管理，包括傷口褥瘡、VTE、疼痛、職業安全、警報等。三是優質護理的開展。四是滿意度評價，包括科室主任、醫生、護士長對護理工作的滿意度評價等。根據醫院和科室護理質量管理基礎和評價數據，質量管理維度的績效份額約占整個護理序列績效的3%~8%?？紤]到不同護理質量的改善周期長短不一，按月度和季度來落實評價工作，如日常和專項護理質量管理納入月度績效，優質護理和相關滿意度測評納入季度績效（見表5）。

2.4成本管理維度

成本管理維度是指針對治療等相關護理業務消耗的成本，按照“有效成本精準管控”的原則，在執行收入上直接扣減后核定護理執行績效，如不收費材料、治療設備、設備維修費等成本項目；針對與護理業務不存在直接相關性消耗的成本，按照“無效成本全額扣除”的原則，在核定的績效上直接扣減，如護理進修培訓費、護理設備維修費、低值易耗品、辦公用品等。根據醫院和科室護理質量管理基礎和評價數據，成本管理維度的績效份額約占整個護理序列績效的8%~12%。部分醫院在實踐過程中，將科室各類成本按一定比例扣減護理序列績效，這種“成本項目大而全、扣減力度小而弱”與績效掛鉤的成本管理方式，對不合理成本消耗的管控效果不明顯。為提高護理人員的成本意識，有效提升護理序列成本管理的效果，需要考慮成本消耗的所屬部門和業務，納入護理序列成本管理項目的前提條件是“與護理業務相關”且“護理人員能夠管控的成本項目”，不是“大而全”，而是“小而準”，按照有效和無效兩類成本，核定相關成本額度并采取不同的方式全額扣減。科室其他護理人員控制不了的成本消耗，需要醫院采取其他管理措施，關鍵在于提高各類資源的效能和價值。

3實踐中遇到的問題和思考

3.1護理序列績效改革的首要任務是促進團隊協作，提升科室整體競爭力在院科一次分配過程中，護理序列獨立于醫生序列單獨核算，各科室內部醫護績效額度不是零和博弈，不存在競爭關系，只有通過相互協同，為患者提供更有價值的診療護理服務，才能提升彼此在各自序列中的績效占比。另一方面，在科室內部二次分配中，因護理工作是團隊協作的成果，長期積累的護理知識和操作經驗尤為重要，因此要妥善處理各職級層級之間，以及基本護理與拓展護理之間的關系，確保在科室護理團隊協作的基礎上，調動團隊工作積極性和創造性。通過具體的一次和二次分配機制設計，構建科室內部護理團隊協作、醫護團隊協同的格局，提升本科室在醫院乃至區域內的整體競爭力。

3.2在護理序列績效新舊方案過渡期，應堅持以業務為中心，減少改革風險

一是方案設計形成過程中，應以護理業務為中心，自上而下構建業務體系框架、自下而上確定業務指標權重，一線護理人員深度參與，提高方案實施的可接受度。二是圍繞業務數據強化醫院和科室之間的溝通，確保數據準確、口徑規范，同時，有條件的醫院可通過移動護理部分數據到個人[3]，使改革不會讓業務能力強的科室和個人吃虧。三是醫院績效管理部門應以各維度護理業務為對象，深入分析新舊方案在各科室之間、科室內部醫護之間的績效獎金及其業務的增幅和差異。四是改革屬于利益調整，不可能使每個人都滿意，對部分新舊方案降幅較大的科室，要給予一個季度或半年的托底期限，但是需要變革傳統平均獎的托底方式，基于基礎護理和拓展護理工作，上調部分項目的績效權重來托底，即托底托的是“業務”，而不是沒有工作積極性的人。

3.3績效管理改革重在“管理”，而不僅僅是對績效額度的核算

一是績效指標構建和核算需要諸多管理工作的配合支持。如信息管理部門要完整準確記錄每項護理任務執行的科室甚至個人，團隊內部分配需要護理人力資源的崗位層級管理作支撐，晚夜班補助的發放需要基于業務開展情況，并明確晚夜班護理人力資源的配置標準等。二是通過績效獎金的發放，推動相關管理工作的落地。如全院護理序列獨立核算，相對于傳統科室內部核算模式，有利于推動護理人力資源的垂直管理和科室間流動；強化各維度護理業務的展開和拓展，有利于高質量?？谱o士的培養；增設質量和成本管理兩個獨立的維度，有利于發現問題、聚焦問題，精準提升質量和成本管理的短板。三是管理的目標是提升績效，績效分配和管理工作彼此需要、相互促進。護理序列內部的維度體系和指標權重，可針對醫院不同階段管理的需要而動態增減。如提高突發事件護理人力資源的調令效率，可增設“機動護理工作”維度績效?？傊?，護理序列的績效管理不僅僅是護理績效額度的核算，而是利用績效這個杠桿，通過落實護理相關管理，提升績效水平。

參考文獻

[1]肖萬超，劉靜.醫院內部分配制度三種模式的分析[J].中國醫院，2010，14（9）：11-13.

[2]江蒙喜.基于序列維度價值對公立醫院內部績效量化管理的方法探索[J].中國衛生經濟，2020，39（7）：75-78.

[3]馬靚，蘇鋼強，申俊龍，等.多維度績效考核系統的設計及應用[J].中華護理雜志，2016，51（6）：716-720.

作者：江蒙喜