全科醫生論文

序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了一篇全科醫生論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

全科醫生論文:全科醫生教學考試信息系統的設計與實現

摘要：采用無紙化的全科醫生教學在線考試系統是改進考試方法、推進全科醫學教育改革與教學現代化的重要措施，該文論述了基于B/S架構下的全科醫生教學考試系統的設計，并實現了全科醫生教學在線考試。

關鍵詞：全科醫生；考試系統；B/S

1 引言

隨著我國的社會發展水平的提高，人們對自身健康的更加注重，對醫療服務水平有著更高的要求，而醫生水平直接關系到了患者的身體健康甚至生命，因此醫生的專業知識水平的教育意義重大。全科醫生是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，是為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。全科醫生的培養尤為重要，因此通過全科醫生教學考試系統的設計能將全科醫生的教學與考試結合，提高全科醫生的知識水平，基于計算機的無紙化考試系統對傳統的考試模式作出了重大改變，對全科醫生的理論知識的考核能夠作出非?？陀^的、公正的、準確的評估和分析，能夠把全科醫生在理論知識的學習情況作出準確的分析和評判，從而便于教師改進教學內容，改進教學方法提供參考。在線考試系統的應用提高了考試效率，把理論與實際緊密相結合起來，既保證考核的科學性和規范性，體現了考核的公平公正，把教學資源盡可能的利用起來，進而提高教學效果和教學質量[1]。

2 系統的工作流程

2.1 系統的主要設計

考試是檢驗全科醫生學習理論知識是否真正掌握的一種很重要的方法。它對學生的平時成績、期中成績、期末成績給出一定的評價，把學生的學習創造力都給激發出來，同時對教師也提出了相關的要求，教師通過對全科醫生的線上考試成績能及時的掌握，根據考核結果及時的調整教學方法，調整教學內容，從而達到提高教學效果的目的。所以說，考核是十分重要的學生的評價方法。傳統考試模式出題方式呆板，考試題目隨機性不大；并且教師的工作量大，容易出錯等缺點。而計算機網絡的優勢可以突破傳統教學考試的局限性，各個科室的帶教老師可以自行建立各自專業的考試題庫，在生成試題時可以從各科的題庫中抽取并自動組卷，高效率的建立考試環境，節約測試成本[2]。系統的主要組卷結構設計如圖1所示。

2.2 試題庫

試題庫是將各科的考試試題進行歸類，每個科室的試題可以有不同種類，如單選，多選，判斷等，并且可以設定標準的答案，考生測試完后可以自動進行分數統計。

2.3 抽選試題

抽選試題是按照考試的要求，從各臨床科別的試題庫中抽取試題，組成試卷的過程。試題的抽選可以讓考官手動從試題庫中抽選進行組織，也可以設定自動隨機的抽取規則，如單選題從各科各抽一題組成，多樣化的抽題方式可以使考試盡量做到客觀公正，也可以根據臨床某些科別的權重從試題庫中抽題，能夠體現醫生的真實水平和保證良好的考核效果。

2.4 分數組合

分數組合是根據抽選的試題設定每一題的答案和分值，可以對某些試題進行單獨設定答案和分值，也可以按照題目的類型進行批量設定答案和分值，考生答題結束后可以獲得最后的總分。

2.5 考試設置

考試設置是對考試的整體環境進行一個全局設定，主要包括參與考試的人員，開考時間，考試時長以及測試的類型（如考評、練習等）。在考評模式下，考試的成績將會記錄，并且提交到教師平臺。在練習模式下，考生在考試結束后會糾正其錯誤的地方，使全科醫生可以得到知識的強化。

2.6 在線考試

全科醫生可以根據自身設定的賬號，通過瀏覽器訪問考試系統，進行在線的考試。在線考試頁面如圖1。

2.7 自動評分

系統根據考試的結束自動計算出最后的總分，并顯示在考官系統中。

2.8 數據分析

根據考試的情況，系統可以分析單個醫生的測試水平的變化，同時也可以根據試題考試的情況，獲得對其答對率的比重，也可以進行全體的平均分已經考試中位數等的數據分析，能夠對考試的情況以及歷次考試的總體進行分析，根據考試結果，帶教老師可以對全科醫生教學計劃和教學內容進行相應的調整。

3 系統的技術實現

3.1 系統架構

在系統架構上，我們采用B/S架構，基于院內網的 B/S架構支持更多的用戶，可根據訪問量動態配置服務器以保證服務質量，而且客戶端只需安裝標準的瀏覽器，不需要安裝額外的軟件，這就實現了原來需要復雜專用軟件才能實現的強大功能，并節約了開發成本。從系統維護的角度分析，B/S架構只需維護服務器且升級容易。考慮到線上考試系統需要不斷更新內容，支持的用戶數量大，且地域較為分散。所以選擇擇B/S架構便于系統的部署與維護，并且以HTML5為架構，可以在考試內容中方便插入除文字以外的多媒體內容，如圖片等。系統功能結構如圖2所示。

3.2 系統角色劃分

在整體的系統中具有三種功能角色：

（1）醫生，進行考試的醫生通過醫生角色的賬號進行登錄，可以進行考試、查看歷史、自身的分數統計，個人賬戶的修改等操作。

（2）教師，進行試題的錄入，答案的設定以及考卷的建立，同時可以進行醫生的考試定制，查看考試的情況以及分數的統計等操作。

（3）系統管理員，對系統的用戶可以進行整體設定（教師、醫生及其它系統管理員），具有系統的最高權限。

系統的架構設置：

（1）B/S架構中我們主要采用1臺web服務器，為醫生、教師和系統管理員提供系統服務。

（2）數據庫服務器為用戶信息、系統設置、試題庫與考試信息以及成績信息等提供數據存儲服務。

（3）文件服務器主要是存放圖片及多媒體數據，在試題庫中，有些試題具有多媒體功能，以文件的形式進行存放，并且通過http協議的URL的方式訪問。

（4）備份服務器是將數據庫的數據與文件服務器的數據進行備份，防止系統崩潰而造成的數據丟失。

（5）ajax技術的支持，將用戶通過瀏覽器訪問的時候解決頁面刷新的問題，尤其是解決動態的考試時間的問題上，由于考試時間需要和服務器進行比對，并且在每次回答問題后，都將醫生回答的答案記錄在數據庫中，傳統的javascript的表單的post提交都會造成頁面的刷新問題，我們通過ajax技術進行解決，通過瀏覽器的ajax方法，實時的將瀏覽器端數據記錄到數據庫中，而不會造成有頁面刷新的問題。

（6）開發工具選擇Visual Studio 2012，采用C#語言和模式進行開發，數據庫采用Microsoft SQL Server2008 r2的關系數據庫，服務器采用windows2008版本，采用IIS7.0。

4 結語

利用先進的計算機技術研究苑⑷科醫生教學考試信息系統，對于減輕全科醫生帶教老師的工作負擔、提高工作效率、提高考的質量，使考試更具有公正性和客觀性，激發全科醫生的學習興趣，讓全科醫生更好地掌握基礎醫學課程。該系統相對于傳統的試題考試，教師所需的考前準備時間大大的縮短了，并且完全實現了考試測評的無紙化，節約了考試成本。通過全科醫生教學考試系統可以隨時向醫生反映其知識面的薄弱環節，促進了全科醫生的教學體系的完善，加強了教育的現代化管理，提升了教學醫院的醫療服務水平。

全科醫生論文:案例教學結合健康宣教在全科醫生婦產科臨床教學中的探討

[摘要] 目的 探案例教學結合健康宣教在全科醫生婦產科臨床教學的效果。 方法 對全科醫學臨床實習的學生應用案例教學方法，同時擴展婦產科常用的健康宣教內容。以問卷調查的方式了解教學效果。 結果 86.1%的學生對案例教學的方式及擴展臨床健康宣教內容滿意。 結論 學生更容易接受案例教學方式，通過案例教學方法更容易掌握知識重點，對于增加的健康宣教內容更有助于盡快適應未來的臨床工作。

[關鍵詞] 案例教學；健康宣教；全科醫生；婦產科學；教學

全科醫生是以患者為中心、個體化的服務模式，其在基層醫療服務場所、服務內容寬泛，特點是學科知識體系綜合廣博、基本技能全面、崗位職能延伸等，其涉及預防、社會、行為、倫理、心理、循證醫學和衛生經濟學以及衛生法學等多方面的知識和技能[1]。但我國的國情特點是，群眾有病都要去綜合醫院檢查、診斷和治療。社區醫生面臨的患者人群大部分是慢性病、常見病患者的基本檢查和治療，同時在人們越來越重視健康生活的今天，社區醫生肩負起了健康宣教的重擔。

婦產科是一門涉及面廣、整體性強的學科，它在臨床教學中承擔著大量本科生、“3+2”模式全科醫生的基本教育。由于婦產科是研究婦女特有疾病的一門學科，所以在臨床教學中也存在一定的困難，如患者疾病的隱私性、不愿配合、學生學習積極性差、學生未來將面臨的患者人群的特殊性（產后患者訪視、孕期患者監測、避孕需求指導等）。所以選擇學生能易于接受、適合遠期工作需要的教學方式及適合臨床工作的教學內容至關重要?；谄毡檎{查問卷，對全科醫生在婦產科學的教學上添加健康宣教內容同時由傳統教學模式轉變為案例教學進行探索。

針對全科醫師的專項培訓，通過傳統教學模式轉變為案例教學法；同時結合臨床加強健康宣教內容，能夠在“3+2”模式的全科醫生教學工作中，建立起以學生為主體的全新教學模式，達到提高學生的綜合素質，培養學生的學習能力的教學目的，使學生在工作后能最快適應臨床工作，投入到社區工作中，培養出適合我國國情的全科醫生。

1 結合臨床在教學過程中添加健康宣教內容

對于全科醫生來說，大部分全科醫生在結束實習回到社區開始工作后，能夠接觸到的婦產科患者極少。絕大部分婦科患者均到綜合醫院就診治療。而全科醫生能夠接觸到的婦產科人群為訪視產后（42 d內）患者、產后復查及計劃生育患者（避孕需求咨詢）以及少數急腹癥患者。所以針對全科醫生工作即將面臨的群體及實際臨床工作，教學中除了婦產科的常見病、多發病的教學外，結合實際臨床添加健康宣教等方面的知識，如以下兩方面。

1.1 孕期監管及產后訪視

針對目前生育高峰，生育年齡偏小及高齡產婦增加，各種合并癥孕產婦增加。高危孕產婦孕期監管、督促孕檢等需要社區醫生完成。臨床教學中同時需要重點強調各種高危孕產婦的孕期及產后風險，使其進行訪視時能夠對患者病情進行相應的監管、隨診及相關健康知識宣教、健康狀況監測，督促其按時按需孕檢，產后康復指導等。對于年齡偏小a婦（

1.2 計劃生育

教學過程中重點講授科學避孕知識以及避孕方式的選擇（藥物避孕、工具避孕等），以及優生優育、孕前檢查等方面的知識。使全科醫生在工作中能夠對孕齡女性做好計劃生育知識宣教，避免非意愿的妊娠及流產。加強孕前檢查、優生優育宣教，增強農村、社區待孕女性的自我保健意識。尤其是目前高齡待孕女性的增加，增強其孕前保健意識，提前發現合并癥，早期診治，避免或減少胎兒異常、孕婦孕期嚴重并發癥的發生。

2 轉變教學模式――換位思考

婦產科是一門操作性較強的學科，患者群體均為女性，心理較為敏感。這里的換位指兩方面。

2.1培訓醫學生與患者換位思考，培訓其醫患溝通能力，體驗和掌握溝通技巧

此教學過程中，應用案例教學、使用角色練習和角色互換等方式，幫助學生學會溝通與合作。病例根據教學目的選擇典型案例，并在案例正文后面提出問題供學生討論。學生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學生與擬定的“患者”進行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產科標準查體過程。既方便教學也使學生對婦產科疾病典型癥狀有真實感和對標準查體有立體感，同時學會換位思考，以及與患者的語言溝通技巧。

2.2學生與醫生的角色換位

傳統的教學模式為灌輸式，即帶教老師講授臨床知識，操作示范。對于患者的診療過程，無論是問診、診斷、檢查還是治療，醫學生均以旁觀者的身份觀察、模仿、學習?！?+2”的模式是兩年的臨床實習，醫學生實習結束后需要自己獨立完成接待患者，進行診治過程。通過問卷調查，大部分學生希望在實習的過程中轉換身份。即由旁觀者的醫學生轉換為獨立診治患者的醫生身份，而帶教老師可以旁觀，發現問題予以糾正。教學過程中還可以嘗試引用傳統的教學法LBL（授課為基礎的學習）和以問題為基礎的學習方法（PBL）相結合。這種模式的改變使醫學生提前進入醫生的角色，有助于全科醫生的學習自主性和積極性。并能夠及時發現自身的問題，得到糾正。

3 轉變教學方法――案例教學法

3.1案例教學法的優勢

3.1.1 更注重學生自主性、主動性的發揮 案例教學運用典型的病例進行教學實踐，更注重學生自主性、主動性的發揮[2]，這個過程中學生首先掌握必須的基礎知識，學會查詢相關文獻、資料，運用已有的概念和資料對病例進行分析，使學生加深對疾病的認識。

3.1.2 案例教學是一種動態的、開放的教學方式 通過典型案例，學生設身于特定的情景中，面對提供的病例，對該疾病的發生發展獨立做出判斷、分析，決定下一步的治療方案，有利于學生提高分析問題、解決問題的能力[3-5]。

3.1.3 案例教學過程中使用角色練習和角色互換等方式，幫助學生學會溝通與合作 在這個過程中通過分組，每個小組內部通過溝通、討論得出結果，讓學生學會相互溝通，尊重他人，增強他們聆聽他人意見及說服他人的能力。同時學會換位思考，培訓其醫患溝通能力，體驗和掌握溝通技巧。

3.2案例教學法的實施過程[8，9，11]

3.2.1 選擇案例 根據教學目的選擇案例[12]，并提出問題供學生討論。學生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學生與擬定的“患者”進行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產科標準查體過程。既方便教學也使學生對婦產科疾病典型癥狀有真實感和對標準查體有立體感，同時學會與患者的語言溝通技巧。

3.2.2 匯報病史 學生分組，自己歸納整理病例。經過初步詢問病史、查體及討論后，每小組選一個學生，根據典型病例患者的主訴和癥狀以及查體輔助檢查情況進行歸納總結，向其他同學匯報病史。

3.2.3 教師指導 老師對同學匯報的病史進行補充，并對應該解決的問題給予引導。

3.2.4 討論 學生根據自己掌握的知識和材料進行分析，完善本小組對該病例分析的觀點得出該病例診斷、鑒別診斷，若為急癥，給出下一步緊急處置。另一方面，對本次案例學習過程中解決的問題及待解決的問題做出歸納。

3.2.5 總結 在課堂討論結束，任課教師就本次案例學習情況做出小結和點評。

3.2.6 健康宣教 結合臨床實踐過程，將健康宣教內容貫穿于整個教學過程中，使學生學習過程中能夠掌握相關的健康知識，在未來的工作中能夠做好宣教工作。

3.3 案例教學的評價

2015年1月～2016年9月于我科實習的42名學生，所有結束婦產科實習的學生進行問卷調查為案例教學進行評價。滿意度評價方法：通過調查問卷進行滿意度調查，調查問卷內容包括：案例教學能否提高學習興趣、對臨床思維的培養是否有幫助、對盡快適應工作是否有幫助、是否有利于溝通能力和技巧的培養、對于教學難點和重點是否有利于理解和掌握、對增加的健康宣教的內容是否對工作有益、與傳統教學模式比較對案例教學方式的評價等25項內容。每項內容分別使用四級評分標準進行評定，分別記做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常滿意，3分代表滿意，2分代表一般，1分代表不滿意。問卷調查共計100分，>90分為非常滿意，81～90分為滿意，61～80分為一般，

結果如表1所示，學生對案例教學在婦產科的實踐比較容易接受，有利于提高學習興趣和培養臨床思維，對增加健康宣教內容滿意程度較高。

3.4 案例教學的效果

3.4.1 案例教學法使學生親自進入角色（醫生或患者），扮演患者時，學生能夠熟悉掌握典型疾病的發病特點及臨床表現。扮演醫生時，學生不再是站在老師身后的“觀察者”，而成為真正需要去處理問題的執行者。增了婦產科課程的吸引力，調動了學生自覺學習的興趣和積極性[10]。

3.4.2 結合理論知識，對真實案例進行實踐診斷、治療，使婦產科教學更加符合“3+2”模式全科醫生的特點（面向基層，服務對象廣泛，服務內容寬泛，知識結構復雜，基本技能全面等），提高了教學質量和效果。同時針對全科醫師的服務對象特點，在教學過程中的貫穿相關健康知識的宣教以及保健相關知識講授。

3.4.3 通過換位思考及角色扮演的方式，提高了學生的表達能力、自信心及與人的溝通技巧，增強學生與老師的互動[6，13-15]。

3.4.4 臨床教學中根據可以針對教學對象的不同，將教學內容進行擴展。例如：針對全科醫生，將來工作的重點是疾病的首先發現及遠期保健。案例教學過程中重點啟發學生對疾病的診斷、治療的認識，以及疾病遠期影響、健康保健等知識的學習。

在教學過程中，穿插改革后的教學方法，利用課余及臨床實踐過程中，向學生教授教學重點的同時，將針對全科醫師需要的相關保健知識貫穿其中，將教學內容進行擴展。針對培養適合我國國情的全科醫師。面對當前的生育高峰，為適應目前醫療形式，進行的婦產科學教學內容擴展，教學模式、教學方法的轉變。案例教學過程中對學生的討論過程及病例本身的歸納總結程度以及通過典型案例對該疾病的認識程度進行評價。發現案例教學使學生更有學習積極性，更容易接受相應的理論知識，使其思維方式更開闊，是一種開放式教學方式，優于傳統教育方式[7]。案例式教學方法經過臨床應用后，受到廣大臨床學生的認可。特別適合全科醫生的婦產科臨床教學上的廣泛應用，通過婦產科教學過程中的探索，可以逐步推廣至其他臨床科室及其他領域的教學方式。使學生工作后能快速適應臨床工作，投入到社區工作中，培養出適合我國國情的全科醫生。

全科醫生論文:從一例亞急性甲狀腺炎談全科醫生應診

關鍵詞 亞急性甲狀腺炎；全科醫生；應診任務

1 病例資料

患者女，54歲，因咽痛伴發熱2 d至浦東新區滬東社區衛生服務中心就診?；颊咧髟V：2 d前受涼后出現咽痛，伴發熱，自測體溫38℃，無咳嗽、咳痰，無氣急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3個月糖化血紅蛋白8.3%，胃癌術后2年，化療6次。體格檢查：咽部充血，余未見明顯異常，血常規正常，當時考慮急性咽炎，予以雙黃連口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者體溫平穩，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及頭部皮膚，再次至本社區就診，引起全科醫生警惕，予以詳細查體，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質中，觸痛明顯，未捫及腫大淋巴結，心、肺、腹部檢查未見明顯異常?；颊叻裾J既往有甲狀腺疾病及家族史。甲狀腺多普勒超聲顯示雙側甲狀腺彌漫性非均勻性質改變伴左側結節形成。患者血常規正常，血細胞沉降率為39 mm/1 h；甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸濃度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游離甲狀腺素濃度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲狀腺素濃度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲狀腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲狀腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲狀腺過氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科醫生初步考慮“亞急性甲狀腺炎”，將患者轉至上級醫院內分泌科，經甲狀腺攝碘率等相關檢查，確診患者為“亞急性甲狀腺炎，左側甲狀腺結節”。內分泌?？漆t生建議患者返回社區進行規范化治療：潑尼松10 mg，每日3次，病情穩定1周后減量，隨訪甲狀腺功能及甲狀腺多普勒超聲。全科醫生結合患者的病史特點綜合考慮，為其制定個性化的治療方案，首先調控患者血糖，在應用潑尼松同時，嚴密監測血糖，并對其進行相關健康宣教。1周后患者復診時訴咽痛明顯好轉，空腹血糖濃度6.7 mmol/L，全科醫師予以調整激素用量，復查相關項目，2個月后患者癥狀消失。復查甲狀腺多普勒超聲示：左側甲狀腺結節，甲狀腺功能、血細胞沉降率、血常規均正常，糖化血紅蛋白6.5%。電話隨訪患者發熱、咽痛等癥狀無反復，并囑其定期隨訪血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲狀腺功能等。

2 討論

亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性甲狀腺炎，在疼痛性甲狀腺疾病中發病率最高，早期臨床表現呈多樣化，因而又是臨床容易誤診的疾病之一[1]。社區衛生服務機構的全科醫生在應診中如何及早及時發現并確診病例，及如何對患者開展規范化的治療、隨訪、健康宣教等一系列醫療活動來體現全科診療的優勢，筆者認為可以從以下四點著手。

2 . 1 確認并處理現患問題

亞急性甲狀腺炎的早期癥狀與上呼吸道感染癥狀部分重疊，大部分患者會選擇在社區衛生服務機構就診，如果社區醫生對此病認識不足，極易引起臨床誤診及漏診[2]。該患者因發熱、咽痛就診，很容易誤診為上呼吸道感染。如何避免誤診或漏診，這要求全科醫生要有扎實的醫學理論基礎、豐富的臨床實戰經驗和疾病的辨識能力，利用全科醫生診療的優勢，持續性動態觀察病情變化，該患者因咽痛沒有緩解再次來社區門診復診，即刻引起全科醫生的重視，考慮到可能的疾病鑒別，對其進行周詳的體檢和相關輔助檢查后，懷疑罹患亞急性甲狀腺炎，予以積極的轉診，為患者贏得了較好的診療時機，作為社區居民健康守門人，確認并處理現患問題是全科醫生在應診中核心任務[3]。

2 . 2 管理連續性的問題

全科醫生應診中在確認和處理現患問題后，并未終止對患者的醫療服務，在患者回歸社區后，全科醫生對患者的診療進行綜合性考慮，根據?？漆t生的指導意見，適時調整了治療方案，患者在發病時血糖控制并不理想，全科醫生對其首先是積極控制血糖，在用糖皮質激素的同r，嚴密監測血糖。該患者罹患糖尿病和胃癌，全科醫生已將其納入慢性病管理，為其建立健康檔案，適時對其健康宣教，定期隨訪血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相關指標，并定期訪視等?；颊叽舜伟l病引起甲狀腺功能損害，雖然復查已恢復正常，在以后的隨訪工作中也應注意復查甲狀腺功能指標，如果出現異常，其心血管的并發癥風險也隨之增高，全科醫生應動態監測相關指標，為其揭示并告知某些疾病可能發生的風險。全科醫生這種持續性的醫療照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題[3]。

2 . 3 適時提供預防性照顧

全科醫生對于不同原因來就診的患者，應主動評價其各種健康危險因素并加以處置，將預防措施看作日常診療中應執行的程序，即所謂“預防性照顧”[3]，本文患者因咽痛、發熱就診，確診為亞急性甲狀腺炎，在處置現患疾病的同時，因患者同時合并有糖尿病、胃癌術后，故其心腦血管疾病發生的風險和癌癥復發的概率較高，相關項目定期的監測、健康宣教、治療方案的及時調整，都是全科醫生應診中執行的項目，為患者提供個體化的預防照顧。不論患者本次就診的目的如何，都應考慮還可能存在其他健康問題可以預防，在一定程度上減少并發癥的發生。

2 . 4 改善患者的就醫遵醫行為

全科醫生在應診中，教育、啟發患者何時就醫，尋求何種層次類型的醫療機構，如何加強自我管理也是全科醫生的重要任務[3]。就醫過度和就醫匱乏都是不良的遵醫行為，如何改善這種行為，首先全科醫生和患者應建立健康聯盟，信任是基礎，良好的醫患溝通，予以適時的健康宣教和指導，周期性健康檢查等，其次是全科醫生和?？漆t生的緊密聯防，發現問題及時聯系，積極轉診，?？漆t生予以指導和建議。本案例中，全科醫生及時確診了容易誤診的亞急性甲狀腺炎，贏得了患者的信任，從而醫患之間對現患問題達成共識，能較好帶動以后的一系列醫療行為，協調制定和實施計劃，從患者轉診、回歸社區到以后的隨訪等，患者都能與全科醫生積極配合，造就了良好的遵醫行為。全科醫生的診療是從患者而不是僅從疾病角度著手，這樣的診療方式提高了患者對醫生的滿意度、信任度及對醫囑的依從性[3]。

從本案例可見，全科醫生在應診過程中始終以上述4個任務（確認并處理現患問題，管理連續性問題，適時提供預防性照顧，改善患者的就醫遵醫行為）為目標為患者提供服務，以人為中心，為人們提供基本的、個體化的、持續的、全面綜合的醫療服務。

全科醫生論文:我國全科醫生的現狀及發展建議探究

[摘要]全科醫生作為“首診制”的基礎，具有促進醫療資源合理分配、引導民眾科學就醫的積極作用。然而，由于我國復雜的國情和歷史，我國的全科醫生和全科醫療一直沒有得到很好的發展，與英國、美國等醫療體系極為先進的國家相比仍存在較大的差距。文章基于對廣東省Y市全科醫生的調查，意在說明我國全科醫生的發展現狀，并提出針對性的發展建議。

[關鍵詞]全科醫生；首診制；全科醫療；發展建議

1文獻綜述

全科醫生是首診制的基礎，也是雙向轉診制度的重要保障。在英美等發達國家，居民的初級醫療需求均由“社區醫生”或“家庭醫生”滿足，這類在較小范圍內的全能型醫療服務提供者就是全科醫生。我國全科醫生的發展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時，也暴露出許多問題，對這些問題的討論已反映在許多文獻，特別是基層全科醫療工作者撰寫的文獻中。

對于目前全科醫生和全科醫學發展存在的問題，一些學者從宏觀的角度來進行分析。中華醫院管理學會社區衛生服務分會常委兼人力資源學組組長郭清[1]指出：全科醫學人才不足、從業人員素質不高是制約社區衛生服務進一部發展的瓶頸，同時，大專院校對于全科醫師的培養也跟不上基層醫療護理的需求。除培養機制外，與全科醫生有關的其他機制的問題也在一些學者的文獻中表現出來：陳天輝[2]等對這些機制性問題進行了較為全面的分析，他們認為，全科醫生的準入機制、補償機制、規范認定機制都存在不同程度的問題，如缺少規范化的準入標準以及相關的法律法規、缺少長遠的全科醫學發展計劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫生職稱制度等。

另外，也有學者和全科醫療工作者從微觀入手，具體分析全科醫生發展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫生培養模式中存在的問題，認為當前全科醫生的培養模式中，缺乏統一標準的全科醫生培養基地，尤其是臨床基地和基層實踐基地；衛生行政系統和高等醫學院校兩個全科醫生培養模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養模式導致了全科醫生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現狀，以及真正能夠履行全科醫療職責的全科醫生極為匱乏。

2廣東省Y市全科醫生的現狀

廣東省作為一個經濟發達、社會與衛生事業的建設較為完善的省份，對本地區全科醫生的培養、配置都有較為完善的規定。而作為一個縣級市，Y市擁有與同級別縣市相比更為優異的醫療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調查地點。2015年7月，筆者對Y市的兩大公立醫院――市人民醫院和市中醫院，以及若干社區醫院的部分全科醫生進行了采訪，本文所描述的全科醫生發展現狀就建立在@些訪談的基礎上。

21全科醫生的配置與工作

Y市的全科醫生在社區層次的配置較為完善，每個社區衛生服務中心都有數名全科醫生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護士七名。然而，全科醫生在村鎮衛生服務站并沒有得到全面落實，鄉衛生站并沒有配置全科醫生，也沒有開始進行全科醫生的培訓。

全科醫生的職能較廣，不僅負責社區衛生服務中心的會診工作、24小時候診，還需開展對有需要的病人進行回訪、上門護理，進行社區的診斷、干預、健康講座等工作。然而，全科醫生的實際待遇是與?？漆t生一致的，并沒有因其工作量大、工作內容復雜而有適當提高。從訪談結果來看，全科醫生培訓的名額過少，各社區衛生服務中心每年只有一至兩個接受全科醫生培訓的名額，這導致了全科醫生的更新速度極為緩慢，而各社區衛生服務中心對全科醫生的需求都很大，這就產生了全科醫生在基層醫療衛生服務中“供不應求”的現象。為此，基層醫療衛生服務中心就會采取一些增加全科醫生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區衛生服務中心的李護士長就反映當社區人手不夠時，人民醫院住院部就會調派全科醫生來社區進行工作。

22全科醫生的培養

目前，我國注冊的全科醫生僅有兩千多人，這是因為全科醫生的培養時間長、成本大。我國全科醫生的培養有兩種途徑：一是先在高等醫學院進行專業學習，其后到基層醫院或社區衛生服務中心進行工作與臨床實踐，根據時間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫生轉為全科醫生，這就需要?？漆t生經過專業的全科醫生培訓，包括理論知識的學習與全科醫學的臨床實踐，其后再進行統一考考，通過后才擁有全科醫生的資格。

2009年3月，我國開始培養第一批全科醫生，Y市則從2010年開始落實這一政策。根據國家衛計委下發的文件，每個省要先培養一批擁有培訓資格的全科醫生骨干。廣東省第一批全科醫生的培養分為理論培養和臨床培養兩大塊，理論培養是在網上進行資料的學習與考察。Y市城南社區和信善社區的社區醫療服務中心各有一名醫生參加了培訓，這兩名醫生在取得全科醫生資格與培訓資質后返回Y市培訓本市范圍內的全科醫生。Y市第一屆全科醫生進行了10個月的學習，從2009年一直持續到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。

總地來看，基層全科醫生的培養窗口狹窄、培養軟硬件缺乏是筆者在本次調查中發現的阻礙全科醫生高效培養的主要因素。首先，基層行政區由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區域內進行全科醫生的培養。在Y市，只有城南社區醫療服務中心申請了廣東省社區示范基地，擁有培養全科醫生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫生培訓中理論課的學習就被安排到了Y市上一級的地級市Q市進行，Y市人民醫院和各社區醫療衛生服務中心則僅作為實習基地。另外，基層醫療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫生培養碎片化的角度阻礙了全科醫生的高效培養：“許多社區衛生服務中心現有基礎設施只能滿足患者的基本需求，僅有少數能完全滿足需求[5]”，這種現象不但不利于患者得到有效的治療與護理，而且對全科醫生真正發揮其作用，以及全科醫生有效進行臨床實踐也產生了較大的影響。

其次，培養條件的不足直接導致了基層行政區全科醫生的培養窗口十分狹窄。根據Y市各社區衛生服務中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區衛生服務中心提供的全科醫生培養名額只有一到兩名，而城南、城北社區衛生服務中心甚至已經兩年沒有培訓名額。另外，基層群眾對全科醫生的需求不斷上升。據醫護人員反映，社區醫療服務的需求正在逐年增加，對全科醫生的需求也越來越大，社區醫療服務中心普遍希望能有更多的全科醫生投入社區進行工作。然而，狹窄的培養窗口直接導致了基層行政區全科醫生培養的速率遠遠落后于對全科醫生的需求，使得基層全科醫生只能在一種接近于萎縮的狀態下運行，更談不上平衡醫療資源、緩解醫療服務提供壓力緊張的現狀。

23全科醫生的潛在供需市場

當前我國全科醫生的工資待遇并不高，但全科醫生及全科醫療事業具有極高的發展潛力與發展空間，這個判斷主要是從對全科醫學市場供需兩方面的情況進行分析中得出的。

從供給的情況來看，全科醫生潛在人才儲備庫較為龐大，高等醫學院的畢業生以及正在從事醫療衛生工作的醫生都可以通過多種途徑成為全科醫生；另外，從對Y市各個社區衛生服務中心以及Y市兩所中心醫院的醫生的訪談結果來看，大多數醫生對于醫療衛生事業具有較強的責任心，愿意為社區人民提供更好的醫療衛生服務；另外，由于現有全科醫生數量較少，我國衛生行政部門已相繼出臺了一些的一全科醫生為對象的鼓勵性政策，這也從客觀上提升了全科醫生未來的發展潛力。

前文已有提及，目前我國社會尤其是基層對于全科醫生的需求極為旺盛。在“家庭養老”“社區養老”等養老方式以及我國醫療保障制度的推進下，基層越來越傾向于在本區域內得到便捷、高效的醫療資源配給，而全科醫生作為受政治的基礎條件，其從一開始就以服務基層、滿足以社區為基本單位的基層醫療需求為主要目標，因此全科醫生毋庸置疑地成為了基層醫療服務需求的主要對象。在不斷增強的基層醫療服務需求之下，全科醫生的受重視程度也將與之呈正相關增長。

3全科醫生的發展建議

目前，阻礙全科醫生和全科醫學發展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環境）因素。主體因素是指全科醫生，以及與全科醫生相關的管理、服務等機構方面軟硬件條件的欠缺所產生的阻礙因素；客體（環境）因素是指目前我國整個醫療衛生制度、相關政策以及相關的社會環境所引發的阻礙因素。因此，為促進全科醫生與全科醫學的良性發展，有關部門應從這兩方面入手，改善全科醫生的軟硬件條件，促進全科醫生的積極性。

31基于主體因素的建議

當前，制約我國全科醫生發展的最大因素是全科醫生的入口狹窄、培養乏力，因此必須擴大全科醫生的培養途徑、縮短培養周期。從當前我國全科醫生的培養途徑來看，經由高等醫學院畢業成為全科醫生的比例較低，因此，應當重點扶持高等醫學院和綜合型大學醫學院的全科醫學專業，擴大全科醫生的培養窗口、培養質量。另外，除考慮在高等醫學院校建立全科醫學學科外，“在醫學生課程中應增加全科醫學的教學內容，并在畢業后教育（研究生教育和住院醫師培訓）中探索建立全科學專業學位[6]”。當然，在制定全科醫生的培養規模、培養內容等具體培養政策時，應當進行科學、系統的分析與論證。

是全科醫生的待遇問題。根據激勵理論，員工是否受到激勵取決于“激勵效價”與“可獲得性”兩個變量，員工受到的激勵水平等于激勵效價與可獲得性的乘積，在激勵效價一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵效果就越強。從目前來看，我國衛生行政部門對于全科醫生已經出臺了一套較為具體、完備的優惠與晉升通道、職業發展方面的制度規范。然而在實際操作層面，由于我國情況的復雜性與多樣性，各地將這套制度規范落實到實踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛計規劃的全科醫生及其待遇制度的試點地之一，但由于其經濟較不發達、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實，這就使得Y市全科醫生的工作積極性無法達到全科醫生待遇制度的頂層設計階段所預期達到的程度。鑒于這一點，我國應當在宏觀上繼續堅持以經濟建設為中心，為保障全科醫生的待遇提供堅實的物質基礎；我國還應當繼續保持對公共衛生事業的重視程度，加大公共衛生投入，通過法律、經濟的手段保證全科醫療事業的快速的發展。在具體的政策執行方面，如果地方政府與相關部門由于客觀條件的限制無法將政策所規定的待遇進行落實，應當以規劃的方式擬定一個時間區間，在此時間區間內逐步推進全科醫生待遇的落實工作。

是全科醫生的管理問題。全科醫生的社區醫療服務工作有治療、康復、護理、宣傳教育等，既包括了傳統的醫療事業，又涉及新興的護理等事業，因此衛生行政部門、社會保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫生進行工作時履行其管理職能，然而對于各公共部門對全科醫生管理的權限、內容、方式等都缺少一個明確的規定，這就導致全科醫生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導致的低效率，應當制定規范化的管理全科醫生隊伍、為期提供必要服務的規章制度，更進一步則應該在有全科醫生在職的醫院都建立全科醫學科室，由它統一管理本部門的全科醫生。

32基于客體因素的建議

相τ謚魈逡蛩兀客體（環境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復雜程度遠甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規劃性的話語來表達。

全科醫療作為我國醫療衛生事業的一部分，其政策、目標、規劃必然要服從于整體，并在整體醫療環境的推動下發展。然而，目前我國醫療衛生事業存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場、基本衛生服務范圍、公立醫療體系規模等問題度需要進一步深化醫療體制改革才能得到改善；另外，我國重視專科勝于重視全科，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執行，這就導致我國全科醫療和全科醫生的發展不僅晚于發達國家，而且在發展過程中也存在各種各樣的障礙。對于整體醫療衛生事業局限性對全科醫生、全科醫學發展產生的阻礙，還需對癥下藥：一方面，應當“明確醫療衛生的基本目標定位、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來，并針對不同層次和范圍的醫療衛生服務，實行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應當在整體的醫療衛生規劃中將全科醫療事業列入發展重點，配給與目前我國全科醫學事業發展相適應的資源，營造有利于全科醫學發展的環境。

筆者在調查中發現，Y市人民醫院、中醫院這兩所中心醫院患者數量過多的一個重要原因是患者的心態與意識。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區醫療衛生服務中心作為首診醫療機構時，都將“不信任社區醫療衛生服務中心的軟硬件設施”作為一個重要的因素，患者寧可花費大量的時間與精力獲取前往中心醫院就診的機會，也不選擇前往更為方便且實際上能夠滿足患者需求的社區醫療衛生服務中心。顯然，這是由于信息不對稱所造成的患者選擇的低效率，也會導致以社區為工作重點的全科醫生無法發揮其最大的效用。要改變這一現象，衛生行政部門、醫療系統、民政部門應當進行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺優惠措施鼓勵患者前往社區醫療衛生服務中心、要求前往中心醫院時應當由社區醫療衛生服務中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對社區醫療衛生服務中心的信心，在促進醫療資源合理配置的同時充分發揮全科醫生的作用。

另外，通過立法的手段對全科醫療及全科醫生進行管理、引導也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫生為對象的法律法規體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫生的指導性手段失去了參考依據，而在充分調查全科醫生實際運行情況基礎上，制定相關的法律或行政法規，有助于在當前全科醫生及全科醫學定位較為模糊的情況下對全科醫學事業進行一定程度的規制。

4結論：市場化背景下的全科醫生

我國目前正在進行的事業單位改革將醫院劃入“公益類”事業單位，包括“公共衛生”與“衛生服務站”，即公立醫院與社區衛生服務中心，其經費由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫療衛生事業具有極強的正外部性，政府應通過經濟手段對其進行扶持；另外，在社會主義市場經濟日益發展的背景下，醫療衛生事業也應當適當發揮市場的積極性，允許私人、社會團體設立醫院和衛生服務站，形成公、私醫療事業平等共存、良性競爭的局面。對于全科醫生來說，允許私營醫院、衛生服務站培養并配置全科醫生具有充分利用資源的作用：私營醫院、衛生服務站的規模一般比公立醫院小，主要服務對象為社區、村鎮等小型居民聚居區，而全科醫生及全科醫療事業的初衷正是為基層醫療衛生服務而設立的，這與私營醫院、衛生服務站的運作情況契合。在各行各業都越來越走向市場化的今天，全科醫生與全科醫學事業的部分市場化（培訓、分配等）是有助于這一領域的發展的；當然，為了避免全科醫生這一稀缺資源由于市場調節的自發性而呈現集中的趨勢，政府、公立醫院應當進行必要的調解，保證全科醫生在基層的分布。

然而總體來說，我國全科醫生和全科醫學事業正處在起步階段，具體的發展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩定的體系。Y市作為全科醫生制度的試點地區，其顯示出的全科醫生的價值以及所暴露出的問題，應當引起衛生行政等部門的高度重視。衛生行政部門應當充分吸收Y市全科醫生運行過程中的有益于醫療資源合理分配、擴大基層群眾獲得便捷醫療衛生服務的途徑的因素，吸取由于資源與社會情況的限制而無法發揮最大效用的教訓，制定全科醫生發展的長效戰略，并不斷根據實際情況的變化修正全科醫生的發展模式，從而為全科醫生在我國的發展保駕護航。

全科醫生論文:全科醫生信箱

主持專家：崔玉濤

專家簡介：北京和睦家醫院兒科醫生

卡介苗

寶寶接種卡介苗一個月后開始化膿，昨天晚上發現膿包里的膿液沾到衣服上，可能是被衣服磨破了，但是晚上幫他洗了澡，水沾到了化膿的地方請問要緊嗎？會不會感染？

常說卡介苗為慢反應疫苗，就是說其反應過程會持續幾個月。典型的反應過程：接種部位紅點―局部紅腫―化膿―破潰―結痂―局部留有小疤痕―終身留有痕跡。有些嬰兒反應過程較輕。即使出現化膿、破潰，也無需特別治療，只需用棉簽蘸干局部，保持局部干爽，不需消毒，不需覆蓋。

出牙早

我家寶寶三個半月就長牙了，這正常嗎？我們是混合喂養，最近一個多月母乳喂得比較多。這種情況需要去醫院看看么？

平時大家總說嬰兒滿六個月應該出第一顆牙，而且應該是下牙，多是成對出。這種說法并不錯，但不適用于所有嬰兒。有些嬰兒出牙早些，有些嬰兒出牙晚些，有些嬰兒先出上牙或旁牙，這些都是正常現象。只要嬰兒出牙就應開始給他刷牙，既可保護牙齒，又可從小養成接受刷牙的好習慣。

牛奶過敏

我家寶寶40天，喝奶粉立馬就會吐，呈噴射狀。剛出生的一個星期也是喝的奶粉，沒有吐過，現母乳喂養，怎么會這樣呢？

曾喝過配方粉，無明顯不適，現喝，出現噴射性嘔吐，正符合“致敏―過敏”的過程。致敏指體內對某種物質已出現免疫應答，但還無臨床表現；過敏指的是出現臨床表現。過敏過程就是先致敏再過敏。所以必須立刻停止喂養配方奶粉，改成深度水解或氨基酸配方。當然，要是能堅持純母乳喂養最好。

大便帶血

寶寶現在58天，母乳喂養，大便一直保持在每天十次左右，偶爾會帶血絲，體重增長良好，這樣的情況可以打脊灰疫苗嗎？

母乳喂養兒若大便帶血是因肛裂所致，多是腸脹氣、排氣費力引發的機械損傷。在緩解腸絞痛同時，用稀釋后的黃連素水溫濕敷肛門、局部涂抗生素軟膏等方法輔助肛裂愈合。如果懷疑是腸道出血，也許與過敏有關，媽媽才需控制自己飲食種類。無論大便帶血是何原因，可以接受滅活脊髓灰質炎疫苗接種。

母乳

用吸奶器擠出來的母乳放到冷凍室后和親喂寶寶的母乳營養成分和活菌成分一樣嗎？

將母乳吸出置奶瓶喂孩子與嬰兒直接吸吮乳房之間的最大差別不是母乳本身的營養成分，而是喂養過程。直接母乳喂養，孩子先吸吮媽媽乳頭，可獲得乳頭、乳頭周圍皮膚和乳管內的細菌，易于嬰兒腸道菌群的建立和鞏固；而吸出母乳置奶瓶或儲奶袋，其菌群種類和數量會與直接吸吮有明顯的不同。

飲水量

寶寶5個月，配方粉喂養，每天喂多少水合適呢？

是否需給母乳、混合或配方粉喂養的嬰兒喝水，不是計算出來的，而是要根據嬰兒體內水分狀況決定。方法是通過排尿顏色進行觀察。若不是藥物因素，尿色偏黃說明體內水分有欠缺，應補水；當然，排尿無色，就無需刻意補水。如果配方粉喂養兒大便偏干，不能說明水攝入不足，而應添加益生菌和益生元。

二類疫苗

我想給寶寶接種B型流感疫苗，但我家里人覺得二類疫苗不太安全，擔心孩子打了以后會產生不良反應，孩子到底該不該接種二類疫苗呢？

二類疫苗不是“安全”與“不安全”的標志，是需家長自己付費的疫苗，是預防一類疫苗不能預防的一些疾病。疫苗是抗原，可刺激人體產生抗體，從而預防真的相應病菌進入體內可能產生的疾病。再有，疫苗都是針對嚴重感染性疾病的，在保證一類疫苗接種的前提下，有條件應接種二類疫苗。

腿型

我家寶寶4個月，腿伸直后小腿還是彎的，有點像“O”型腿，是什么原因？有關系嗎？

“O”型腿指的是平臥放松時髖關節、膝關節、踝關節不在一條直線上，膝關節外移，致使雙腳靠近時，膝關節間有距離，可超過3～6厘米，外形類似字母“O”；“X”型腿正相反。胎兒在媽媽子宮內蜷曲身體，雙腿彎曲內收，致使很多嬰兒出生后雙小腿內彎，會隨著長大逐漸變直。小腿彎曲不屬于“O”型腿。

齲齒

寶寶8個月了，4個月開始長牙，6個月開始添加輔食。最近才開始用紗布擦牙齒，但已經發現有3顆牙齒變黑了。怎么處理這種情況呀？

嬰兒萌出第一顆牙就要刷牙，而不是擦牙。從小開始刷牙，不僅利于牙齒清潔，也利于培養嬰兒接受刷牙的習慣。吃奶、吃飯后用清水漱口不能代替刷牙。母乳中含有乳糖和低聚糖，不利于齲齒生成；而配方奶、米粉等食物都有蔗糖或淀粉，存留于口腔內被細菌敗解產生酸，會腐蝕牙齒。所以刷牙很重要。

全科醫生論文:口腔醫院綜合門診教學對口腔全科醫生培養的影響

【摘要】 在口腔醫學生本科臨床實習過程中，在原有的分科實習基礎上，以醫院的綜合門診為為口腔全科醫生教學基地，打破口腔分科的壁壘。充分發揮口腔醫院綜合門診的專業設置優勢，組織口腔學科小講課和“PBL”教學，健全全科病例分析與考核相結合的考核制度。學生通過在綜合科的實習，掌握了口腔全科醫療的治療模式，對口腔疾病有一個動態、系統、全面的認識，能更快的適應基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會效益。

【關鍵詞】 口腔全科； 綜合門診； 醫學生培養

目前口腔醫學本科教育以4年課堂和實驗教學，1年的臨床實習教學為主。1年期的臨床實習教學中，學生一般是去醫學院的附屬專業口腔醫院進行分科實習。在此期間，學生主要對口腔醫學的內科、外科、修復、正畸等相關科室進行輪轉，從而對口腔的臨床操作獲得一個學習和掌握。但由于專業口腔醫院的學科分類非常細，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室內完成治療，學生在一個科室里面只能獲得本科室的學習內容，內容專一而局限，學生很難獲得足夠的對患者疾病治療進行整體方案制定的訓練。

省屬院校培養出的口腔本科畢業生，如果不考取研究生進行更深入的專業學習和科學研究，更可能成為一名基層口腔綜合科醫生，或者選擇口腔診所開業。大學在培養學生的過程中，不能把每個學生都按照科學研究的模版進行培養，需要在學生本科臨床實習階段，有針對性的培養獨立對患者進行綜合評估，制定整體治療方案的能力。

四川醫科大學口腔醫學院對于本科生綜合能力的培養進行了深入思考。筆者所在學校本科畢業生半數考取研究生進行更深入的專業學習和科學研究，另有半數學生會進入基層醫院成為業務骨干或者考慮開業。這些基層醫院基本是未進行口腔分科的，同時由于基層口腔專業人才缺乏，學生畢業后就會直接參與到臨床一線上去。如果在學校期間就能對學生進行口腔全科醫生的嚴格訓練，必然會減少其進入工作崗位后的適應期，為患者提供更好的服務。

四川醫科大學附屬口腔醫院是一家專業分科的三甲口腔醫院，而醫院成立的城北門診是專業分科不強的口腔綜合門診。為了促進口腔全科醫生的培養，筆者所在醫院以此口腔綜合門診為口腔全科醫生教學基地，進行醫師培訓的新嘗試。

1 充分發揮口腔醫院綜合門診的專業設置優勢

利用口腔醫院綜合門診的專業設置特點，對有志于進行口腔全科從業或者是開業的口腔醫學生進行專業指導?？谇痪C合門診內不設細的專業分科，患者往往會在一位醫生處完成所有的治療內容。這需要從業的醫生具備較強口腔綜合知識，同時也需要醫生進行各學科間的綜合學習。如主訴牙痛的患者可能需要進行根管治療、牙周治療、或者是患牙拔除的治療，完成治療后，可能還需要進行義齒修復等。綜合門診的帶教醫師需要兼顧口腔醫學各個學科專業，指導實習生改變單病單治的思維方式。將患者的疾病和整個牙頜系統看作一個整體，制定治療計劃時從全局出發，綜合應用牙體、牙周、口外、修復、正畸等相關知識，把理論知識融會貫通指導臨床工作。充分發揮口腔綜合門診的特點，訓練口腔實習生的臨床綜合能力和思辨能力，使其成長為合格的口腔科全科醫生[1]。

2 組織口腔綜合學科小講課教學，加強學習的系統性

口腔綜合門診內分科相對不明確，但臨床醫療教師一般又有自身的專業方向（以四川醫科大學附屬口腔醫院城北門診為例，有牙體牙髓、牙周、黏膜、修復、頜面外科、正畸等各學科抽調的醫師進行臨床和帶教。因此門診每周有醫師組織實習學生就典型病例的診斷治療進行分析學習，每月安排醫師進行本專業的小講課，對擅長的專業領域進行系統講解及其多學科聯合治療講解；同時也將口腔各科學領域的新技術、新理論介紹給口腔醫學生，引導他們成為更好的口腔全科醫師。同時，醫師也會對學生進行口腔綜合門診開業和管理方面的講座，讓學生了解衛生系統的管理模式，為學生畢業后開業提供支持[2]。

3 運用病案為中心“PBL”教學為主的多種教學方法

PBL教學是以問題為中心的教學方法，是一種雙向溝通、教導者與學習者共同參與的學習過程。因此，在口腔綜合科的實習教學中堅持以學生為主體，以帶教醫師為主導的原則，改變傳統的教學模式，圍繞口腔內科、外科、修復科、正畸科中的常見病、多發病，加強病例分析，引導學生從問題出發，將課堂上所學到的理論知識運用到臨床實踐中，全面地分析疾病的起因和演變。同時強調口腔系統全局和口腔全科的特點，周全地制定檢查治療計劃，培養醫學生獨立分析問題的能力。例如：對前來有“鑲牙”需要的患者，如何對患者進行全面的檢查，如何為患者制定治療計劃、如何進行醫患溝通，如何在把握衛生治療原則的條件下，根據患者的時間、費用、功能美觀需要，選擇最適合的治療方案。在討論的過程中，讓學生各抒己見，改變醫學生理論脫離實踐的無所適從狀態，激發學習熱情，發揮其更大的學習主觀能動性[3-4]。

4 健全全科病例分析與考核相結合的考核制度

為了提高口腔醫學生的臨床綜合操作能力，在教學實踐中，結合口腔執業醫師考試的標準，逐步建立起臨床基本技能和實習工作成績考核相結合的考核新模式。臨床基本技能考核內容的選擇是以口腔全科醫學生在實習期必須掌握的臨床技能為考核重點。操作過程的評估采用教師現場評估的方式進行：每位學生出科前2周隨機接診新患者，完成考核范圍內的接診、檢查、治療方案制定、簡單操作、病例書寫等內容，由教師以學生在接診期間的表現打分。實習工作成績考核是在保證臨床患者服務質量的同時，按照實綱要求分別制定在綜合門診實習期間口外、口內、修復科相關病種治療工作量的考核標準，通過統計實習生在綜合門診完成的工作量，獲得其工作成績得分，最終的出科考核總成績由臨床基本技能和工作成績考核綜合評定[5-7]。

5 鼓勵學生從事口腔全科相關的科研活動

臨床醫療是醫學科學研究的前提，醫學科學研究又反過來促進臨床實踐和醫學教學，醫教研相輔相成，互相促進。在實習過程中，不少學生對口腔全科的科學研究產生興趣，在科研指導老師的安排下從事口腔全科相關的科研活動。通過對畢業課題的研究，讓學生們意識到口腔醫學的科研過程不僅僅是對醫療實踐的簡單描述和總結，而且是對醫療本質、醫療規律的理論性提升，可以更好地指導醫療實踐，取得了很好的醫教研促進作用[8-10]。

成立口腔綜合門診以來，實習學生通過對口腔全科的接觸和學習，掌握了全科醫療的治療模式，踏上工作崗位后，能更快的適應基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會效益。

當前我國廣大基層需要大量受過專業全科口腔醫療培訓的口腔醫生，在口腔綜合門診進行實習的方法符合我國國情，可以滿足社會對口腔全科醫師的培養要求。5年制口腔本科的目標為培養具有扎實的口腔醫學理論知識、較強的醫學實踐和醫患溝通能力、良好的職業道德，融醫療、預防、保健、康復為一體的應用型醫學人才。大部分學生的流向是二級和二級以下口腔專科醫療機構、牙科診所等，其承擔的工作是以臨床治療為主，口腔預防保健、社區衛生服務相結合的口腔全科診療工作[11-12]。如果僅僅采用口腔綜合醫院分科實習的方式，容易導致學生將口腔醫學看成是各個亞科的簡單相加，使學生在工作后的醫療過程中靜止、孤立、片面地看待醫學問題，無法滿足社會對口腔全科醫師的培養要求。因此在口腔臨床實習中，在筆者所在學校原有的分科實習基礎上，以醫院的綜合門診為實習基地，打破口腔分科的壁壘，使學生對口腔疾病有一個動態、系統、全面的認識，是一個很好的教育發展方向。

全科醫生論文:堅持中西醫并重?構建中國特色全科醫生制度體系

【摘 要】 文章闡述了堅持中西醫并重，構建中國特色全科醫生制度體系的必要性和可行性，分析了借鑒國際較為成熟的全科醫生制度及實踐經驗的途徑，提出了促進中醫學與全科醫學相結合，構建中國特色全科醫生制度的具體建議。要在全科理念下，加大中醫或中西醫結合全科醫生人才培養力度；參照“全科醫生特崗計劃”，切實提高基層中醫師待遇；堅持“中西醫并重”的衛生工作方針，搞好中國特色全科醫生制度的設計；強化中醫特色，大力推進中國特色的全科醫生制度建設。

【關鍵詞】 中西醫并重；全科醫生；制度構建；途徑

全科醫學起源于18世紀的歐美，完善于20世紀60年代的美國，80年代末被介紹到中國。全科醫學是集生物醫學、行為科學和社會科學于一體的一門獨特的綜合性醫學學科，是初級衛生健康和社區衛生服務的核心學科。經過全科醫療專業教育訓練，并通過考試考核獲得相應資質從事全科醫療服務的醫生稱為全科醫生或家庭醫生（本文通稱全科醫生）。全科醫生主要特點是強調持續性、綜合性、個體化的照顧，并對服務對象全程負責式的照顧。全科醫療與大中型綜合醫院的專科醫療模式相比較，全科醫療具有首診服務、一體化服務、連續性服務、協調性服務等特點，解決人群健康問題和公共衛生問題；對疑難、危重病人開展專科會診或雙向轉診。

一、堅持中西醫并重，構建中國特色全科醫生制度體系的必要性、可行性

1、滿足人民群眾健康服務需求的必然選擇

全科醫學、全科醫療及全科醫生的概念雖然是舶來品，但全科醫學并不排斥傳統醫學。2008年，國家中醫藥管理局副局長馬建中在世界衛生組織傳統醫學大會上指出：“人類文明步入21世紀之際，科技在發展，社會在進步，醫學在發展。人類在改造自然的同時，也不得不面對生存環境的變化導致的一系列問題。因此，醫學模式逐漸發生變化，回歸自然，追求健康，日益成為人類共同的理想，包括針灸在內的傳統醫學必將在未來的人類衛生保健體系中發揮越來越重要的作用?！笔澜缧l生組織也提出，實現“人人享有衛生保健”，應當推廣傳統醫藥。中醫不僅重視治病，更強調治未病，保健養生是其重要內容之一，完全符合全科醫學及健康管理的理念。中醫藥服務可參與、融入家庭健康服務的各個階段，可服務不同性別、不同地域、不同年齡段的全部居民，具有西醫不可替代的優勢和價值。對此，必須堅定對中醫的理論自信、能力自信。

2、降低人民群眾醫療費用的客觀要求

不斷增長的醫療費用負擔是目前世界各國醫療保障體系需要面對的共性問題。全科醫學在世界范圍內能夠得到快速發展，重要原因之一是其科學合理的健康及醫療服務模式可以降低醫療費用，節約醫療成本，如首診負責制、一體化、連續性等。數千年來，中醫以臨床療效確切，救治方法多樣、簡便，治療費用低廉，在目前仍然擁有大量“粉絲”，中醫及其他民族醫學在城鄉居民中仍然有較好的群眾基礎。以經絡學說、陰陽五行學說、臟象學說、氣血津液學說等認識論為基礎，中醫在健康維系方面，“法于陰陽、合于數術”，形成了既豐富多彩，又完整系統的學科體系，在世界醫學體系中獨樹一幟?；仡櫋俺嗄_醫生”的歷史發現，在上世紀六七十年代中國能夠以占世界1%的衛生費用，解決了世界22%人口的醫療保健問題，且醫療、公共衛生覆蓋率高達85%，鄉村醫生創造奇跡的一條重要經驗就是真正堅持了中西醫并重。

3、踐行新時期衛生工作方針的具體體現

“堅持中西醫并重”是新時期衛生工作方針的重要組成部分，也是匯集中國智慧解決中國醫改問題的中國式辦法。建立和健全全科醫生制度，恰好給中醫發展提供了歷史性機遇，正如梁萬年先生所說：“中醫與全科醫學，在服務理念上有相當大的相似性”。大力推進全科醫學的發展是我國醫療改革的重要方向，中醫學必須牢牢抓住這一時代機遇。中醫學在中國特色全科醫學體系中不僅占有相應的地位，而且應有所作為，有所突破，為推動世界全科醫學發展作出貢獻。政府工作報告已將“健全分級診療體系，加強全科醫生培養”列入2014年度重點工作內容。分級診療要求建立全科醫生首診制度，貫徹落實中西醫并重的衛生工作方針，力爭大力培訓中醫全科醫生，在數量上占優勢，在質量上過硬，在待遇上傾斜。

二、構建中國特色全科醫生制度體系應充分借鑒國際較為成熟的全科醫生制度及實踐經驗

1、構建院校醫學教育、畢業后教育、繼續醫學教育三位一體的培訓制度

在英國、加拿大等全科醫學發展較早的西方國家，醫學類院校幾乎都開設有全科醫學系，使30-60%的醫學生有機會參加全科醫學知識及必備職業技能的學習或培訓，而目前國家醫學院校，開設全科醫學系的，以全科醫生為培養目標的高等院校還為數較少，招收規模不大。2010年起，國家已連續4年為農村訂單式培養全科醫學方向臨床專業學生，累計招生近僅2.1萬余名，數量遠遠不夠。此外，畢業后教育應進一步加強，同質化開展全科醫生規范化培訓，加強全科醫生繼續職業教育，完善醫師終身學習的制度設計。

2、充分借鑒國外全科醫療模式

全科醫療是由全科醫生所從事的醫療實踐活動，它是在現代醫學模式指導下，為社區居民提供的以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍的連續性、綜合性、協調性、可及性、個體化和人性化的醫療保健服務。其最大優勢在于為合理的分級診療制度奠定了基礎，使就診病人根據其病情科學合理有序地在不同的醫療機構之間流動。并且其簽約式、全程式的健康管理及醫療救治，有利于改變目前國內“點狀就醫”就醫模式（醫院視病人每次看病均為第一次，導致對病人的檢復多次）帶來的醫療資源浪費。

3、注重團隊協作，發展社區義工

借鑒其他國家經驗，例如，在泰國衛生人員配備一般是：1名接受過2―3年培訓的醫生（衛生員）、1名助產士、1名護士。此外，社區衛生服務中心和鄉政府一起聘請大量的社區衛生志愿者，每個鄉大約有20名左右，他們從事社區衛生工作時身著專門的制服，主要職責是配合社區醫院及社區衛生服務中心衛生人員提供院外服務，如健康促進、家庭保健、計劃免疫及健康卡的審定和管理工作等。村衛生室只是在比較偏僻的農村才設立，服務人口500―1000人。村衛生站一般只配備一名社區衛生工作者，工資來自國家衛生部。主要服務內容包括：健康促進、疾病預防及疾病的簡單處置等。同樣在歐美國家，做義工是非常普遍的現象，甚至個別國家的中學課程還包括一定的義工學分，學分不夠是不能畢業的。在全科醫療團隊中發展社區義工，不僅能減輕團隊工作負擔，而且還可以減少財政投入，加強社區精神文明建設，義工本人還可以學到很多保健知識，可謂一舉多得。

4、政府要制定特殊的支持及鼓勵政策

美國全科醫生培養，從上大學算起，至少需要11年。正式執業后，每年還要對全科醫生進行更深入的專科訓練，以提高全科醫生的能力。為了鼓勵新醫師加入到全科醫生隊伍，美國對全科醫生的經濟收入和福利逐年在提高。此外，英國、加拿大等國家，利用提高全科醫生待遇等政策杠桿來鼓勵優秀醫師從事家庭診療。在英國，根據英國1948年形成的國民醫療保健體制，英國城市和鄉村每一個社區都建立了全科診所，再加上一些規模較大的地區性公立醫院，構成一個覆蓋全國的醫療保健網。英國的全科醫師制度較為成熟和完備，保險公司只負責經過家庭醫生同意的繼續治療費用。在加拿大，由于家庭醫生數量不足，加拿大政府也采取了鼓勵措施引導醫生到偏遠地區從業。如：免除8000加元的助學貸款（約4.9萬元人民幣）；提供獎學金；在錄取時提供優惠措施。

三、中醫借助全科醫療模式將會促進中醫學與全科醫學相互交流和繁榮

1、目前中醫發展的困境

中醫作為中國傳統醫學，歷經數千年的探索、實踐，體系完整，臨床療效明顯，在西方現代醫學傳入中國以前，中醫承擔了國人健康保障的重任，在長期的實踐中，中醫名家層出不窮，中醫理論系統完備，中醫療法豐富多樣，中醫方劑遞進式增加，中醫流派精彩紛呈，……中醫代代相承，“上工治末病”及各種辯證思維和方法，無不深深打上了一個民族的性格和智慧的烙印，蘊涵著一個民族在疾病面前不屈服、不低頭，知難而進的探索精神。至今仍擁有良好的群眾基礎，在居民健康及醫療服務中發揮著不可替代的作用，這種現象在世界范圍內也絕無僅有。西方現代醫學傳入中國以后，中醫曾一度受到沖擊，尤其是近30多年來，醫療機構受現行體制機制等因素影響，特別在當今醫療機構普遍市場化、產業化所帶來的逐利性，把農業時代形成的以自然療法為主的費用低廉的中醫擠到了醫療這個諾大舞臺的一個小小角落。中醫院，特別是大型綜合性的中醫院，西化現象嚴重，中醫發展面臨被邊緣化困境。

2、國際全科醫學發展亟待突破

經過西方國家100多年的探索和實踐，適應戰后疾病譜的變化及居民健康需求，全科醫學逐步發展壯大，并被越來越多的國家和地區認可和接受。全科醫療的工作模式，帶給服務對象的是契約關系下的完整的醫療照顧，不僅更科學合理，而且通過分級診療和雙向轉診，可合理利用醫療資源，節約醫療費用，提高了健康管理成效。這也是全科醫學發展不可阻擋的社會需求。然而，經過長期的實踐和探索，雖然全科醫療的服務模式已帶來了諸多成效，但其進一步降低醫療費用的空間有限，醫療效果的進一步提高，醫療費用的再下降，則需要借鑒和引進更好的智慧來發展全科醫學，這無疑給傳統醫學的引入和發展，提供了機遇。中醫作為傳統醫學優秀代表，強調生命與生態環境的良性互動（“天人合一”），強調預防為主的思想（“上工治末病”），重視綠色、自然療法（“天人合一”），具備豐富的健康養生理念（“法于陰陽、合于術數”）、注重個體差異，堅持個性化治療（“同病異治，異病同治”），強調社會倫理道德（“先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”）等等，中醫這些特質，決定了其在社區衛生及居民基本健康保障中大有可為。中醫與全科醫療服務模式的結合，既是全科醫學發展的需求，也是中醫自身發展的需求。全科醫療服務模式帶給中醫的將是廣闊的服務空間和巨大的學科實踐發展的機會，而中醫帶給全科醫學將是服務能力的提升，資源成本的進一步下降及學科體系的進一步豐富、完善。

3、中醫學與全科醫學結合的契機業已成熟，兩者協同發展值得期待

全科醫學傳入中國20多年來，其發展大致可劃分為三個階段。第一階段：上世紀80年代末至90年代末為啟蒙階段。這一階段，是政府層面認識的發展，了解全科醫學的趨勢和必要性。標志是1997年《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》中提出要“發展全科醫學，培養全科醫生”。第二階段：2000年至2009年，為探索階段。這一時期，伴隨著政府對社區工作的加強，各地對全科醫療模式進行了積極探索。表現為一些大型綜合性醫院，如浙江大學邵逸夫醫院設置全科醫療科，2005年開始，政府投資對城市社區衛生服務中心全科醫生、護士及醫技人員進行崗位培訓，2005-2010年，以河南為例，利用中央財政對1.2萬名社區醫生開展了以“全科醫學”知識為主要內容的全科醫生崗位培訓。第三階段：2010年至今，為大力推行和實施全科醫療服務模式階段。出臺十余個發展全科醫學的制度性文件。如2010年國務院六部門出臺《關于印發以全科醫生為重點加強基層醫療衛生機構人才隊伍建設規劃的通知》（發改社會[2010]561號），對中長期全科醫學發展及全科醫生培養工作進行規劃；2011年國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發[2011]23號），明確提出建立全科醫生制度的指導思想、原則、方法和舉措、保障措施等。確定了在我國建立全科醫生制度的戰略性選擇。自2010年開始，加大培養和培訓全科醫生工作力度，中央財政投入為中西部地區訂單式培養全科人才；大力開展鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構在職在崗醫生的全科醫生轉崗培訓。2010-2013年，四年間，河南累計為農村訂向招錄及按全科方向培養2245名本科生，已安排培訓周期為1年的基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓9730人，在部分城市試點規范化培訓全科醫生約600人。前兩項全科醫生培養項目，均有國家財政支持。相關配套的全科首診及分級診療制度建設雖尚未明確出臺，但在醫改方案中已有明確指向。在這一系列政策背景下，中醫學只有積極融入全科醫療模式，才能夠獲得更大的發展機會。日前，總理在《政府工作報告》中強調解決醫改問題的中國辦法，無疑為中醫學與全科醫學的結合，提供了難得的契機。如果兩者能夠結合、協同發展，其“化學反映”不可限量。不僅有利于構建適合中國國情的醫療衛生保障體系，而且中醫藥學也必將為世界全科醫學的發展注入新的活力，為更多國家和地區接受中醫提供了難得的平臺和機遇。

四、促進中醫學與全科醫學相結合，構建中國特色全科醫生制度的具體建議

西方發達國家的全科醫生制度因國情而不盡相同，中國發展全科醫學，做出建立全科醫生制度的政策選擇，不可能照搬照抄國外現有的制度體系，必須結合中國國情，積極融入中醫，方能走出一條適合我們自己的全科醫學發展道路。

1、在全科理念下，加大中醫或中西醫結合全科醫生人才培養力度

近年來，中醫院校畢業生就業困難，導致本來招生量不足的西醫專業的中醫學生轉行率升高，中醫從業人員相對不足，素質偏低，后繼乏人。數據顯示，1990年以來，中西從業人員占衛生技術人員比例呈逐年下降趨勢。如果不抓緊采取有效措施加以扭轉，預計到2020年中醫從業人員占衛生技術人員比例將不足3%。目前，以中醫和中西醫結合為執業方式的鄉村醫生不足鄉村醫生數量的1/3；而在城市社區衛生服務機構的中醫和中西醫結合為執業方式的醫師不足全部醫師的1/6。且現有從業人員中學歷偏低，職稱結構以中級以下為主體，高素質人才的缺失，必然導致中醫藥特色難以發揮，服務面狹窄，質量難以提高，與健康需求相比明顯不足。建議在國家政策支持的農村全科醫學生培養中增加中醫臨床專業招生比例。同時，應進一步加大中醫學在西醫臨床專業全科方向定向醫學生教學課程中的比例，注重在未來的全科醫生中培訓中醫臨床思維。這是發展中醫全科醫學的重要基礎和前提條件。同時，在基層醫師的培訓中，也應進一步加大中醫學教學內容。鼓勵中、西醫不同執業類別醫師相互學習、交流。

2、參照“全科醫生特崗計劃”，切實提高基層中醫師待遇

積極爭取中央財政投入，設中醫全科醫生特崗，切實提高基層中醫師待遇。從政策設計上緩解中醫人才不足的現狀，發揮中醫藥“簡便廉驗”的優勢。從衛生經濟學角度來看，政府對中醫人才待遇投入的增加，必然導致中醫藥服務能力的增強，進而降低醫療服務費用，才有可能用“中國辦法”解決好醫療費用過快增長的世界性難題，增加醫改成功的法碼。

3、中國特色全科醫生制度的設計，應始終堅持“中西醫并重”的衛生工作方針

首先，要在醫療資源配置中，提高中醫藥比重，逐步增加中醫醫療資源總量在我國醫療衛生體系中所占比例，使之達到或超過總量的1/2，方能體現中西醫并重的國家戰略。制訂優待政策，鼓勵大力開辦中醫類診所，大力發展具有中醫性質的健康產業，加大中醫藥在防病、治病中發揮應有作用。其次，在人才培養、科研投入、產業開發等方面，與西醫相比應給予同等待遇。

4、強化中醫特色，大力推進中國特色的全科醫生制度建設

（1）將中醫藥融入全科醫生整體制度設計，研究制訂將中醫藥與全科醫學協同推進的戰略發展規劃?？筛鶕用駥θ漆t療服務的需求，深化中醫藥體制改革，在全科制度體系中，增強責任感、緊迫感，加快發展中醫藥事業。

（2）在全科醫療體系建設中加大中醫保健及診療知識的普及推廣。建議在全科醫療團隊建設中要求至少有1名中醫師，在社區或農村居民中的中醫愛好者群體發展社區義工，保護和支持各類中醫正能量發揮作用。營造中醫發展的良好環境。

（3）在全科醫療服務中大力推行中醫適宜技術。應系統評估、篩選出一批適合在全科醫療服務中推廣的安全、有效、經濟、適用的中醫適宜技術和方法。并由政府主導建立中醫適宜技術推廣的平臺和渠道，促進成果轉化，在全科醫療服務中造福居民，不斷培育、鞏固和擴大中醫在全科醫療中的地位、影響力和作用。

全科醫生論文:食物里的“全科醫生”――蘋果

日常生活中，每個人都吃過蘋果，但未必了解它。就是這樣一種果實，卻默默無聞地成為了全世界最受歡迎的水果。

全球最受歡迎的水果

如何評選出全世界最受歡迎的水果？美國一個叫“勇氣魚”的博主做了這樣一項試驗：在google中搜索目前所有能買到的水果，結果“蘋果”以4.13億條信息榮登榜首，緊隨其后的有橙子、香蕉、草莓等。該博主在文章中也表示，本想輸入“蘋果”和“水果”，以避免搜索到蘋果公司相關信息，但畢竟，“蘋果對當代文化和制造業的影響也能反映這種水果受歡迎的程度?！?

中國農業大學農學與生物技術學院教授張文解釋說：“可以說，蘋果是世界上最重要的水果，目前全球有超過80個國家種植蘋果，中國是其中最大的生產國，富士則成為世界第一大栽培品種。全球每年蘋果產量超過6000萬噸，全世界每年要吃掉近4000億個蘋果，這其中有直接入口的，還有大量被做成了蘋果酒、蘋果汁、蘋果醬，在全世界范圍內銷售?！?

北京市農林科學院林業果樹研究所高級農藝師王小偉也告訴《生命時報》記者，讓蘋果成名的原因有很多：第一，蘋果種植適應性強，適生區多，對環境要求不是很苛刻。第二，蘋果耐儲藏，可以經年儲藏?！斑@個季節我們吃的蘋果，除了部分早熟的嘎拉果，其他都是去年的?！睆埼难a充說。第三，蘋果便于加工，可以做成酒、果汁、果醬、果干等多種食品，進一步擴大了食用范圍。第四，蘋果口感香脆，營養豐富，適合全球人的口味。

研究還發現，蘋果是一種非常古老的“水果”。據英國《每日電訊報》和《星期日泰晤士報》報道，大約6000萬年前，一場讓恐龍滅絕的災難卻成就了蘋果樹的誕生。除了作為食物，蘋果也反映著人類文明的進程，曾有人總結出“影響世界的四個蘋果”：亞當夏娃偷食的蘋果成為人類起源的原點；帕里斯用一個金蘋果贏得了維納斯；掉落的青蘋果引領牛頓破解了萬有引力之謎；蘇格拉底以蠟制蘋果考驗學生，慧眼發現了柏拉圖……

食物里的“全科醫生”

在1866年2月出版的《備忘和查詢》中這樣描述了蘋果：“睡前吃一個蘋果，醫生就會丟飯碗”，這個變化了的諺語一直被引用近150年。表述雖有夸張，但中國營養學會理事長程義勇也曾表示，蘋果是一種“全方位的健康水果”，其中含有豐富的有機酸、維生素、礦物質、膳食纖維、多酚及黃酮類營養物質。而在一份《世界最健康食品》的榜單中，蘋果排第一，成為名副其實的“水果之王”，因為它“營養密集”“天然美味”“容易購買”，并且“人人買得起”。

美國農業部有機食品專家芭芭拉?卡米稱，蘋果中“酸”和“甜”的來源也十分有益。蘋果雖酸性高，但并不有害，其酸由90%的蘋果酸和10%的檸檬酸組成；果實的甜味來自蔗糖和果糖，兩者都是自然糖，糖尿病患者也可以吃。除此之外，成熟的蘋果含有80%的水和零脂肪，非常適合減肥者食用；一個蘋果相當于每日所需果蔬的1/4；蘋果高鉀低鈉，可部分中和現代人的高鹽飲食。除此之外，蘋果還有牙刷作用，咀嚼它可以潔齒和殺滅口腔細菌。

美國《發現健康》網站最近還撰文報道，除了人們熟知的維生素C等營養，蘋果中還含有三種特別的“明星成分”，對健康益處頗多。果膠：這種可溶纖維能有助于降低血壓和血糖，它還能幫助降低身體中的“壞膽固醇”水平，并像其他纖維素一樣，幫助消化系統維持健康狀態。硼：這種蘋果中富含的營養素，可以壯骨和健腦。槲黃素：蘋果中含有的一種類黃酮，這種營養素能降低包括肺癌和乳腺癌在內的多種癌癥風險，還能減輕自由基對身體的破壞，延緩包括老年癡呆癥在內的各種退行性疾病的發生。

吃蘋果的四大問題

蘋果營養好，但在品種選擇、食用方法上，人們還存在許多疑問。

問題一：吃蘋果到底要不要削皮？張文說：“蘋果皮里的營養成分非常豐富，但人們又擔心會有農藥殘留。其實，目前正規種植的蘋果，基本都符合元公害標準，并且在蘋果‘小時候’就已經套袋，基本接觸不到農藥，可以用水洗凈直接吃。一般來說，果形整齊、果面光滑、色澤較淡、不同果實之間差異較小的，往往是套袋生產的?！敝袊r業大學食品學院教授姜微波則提醒，在流動攤販那里購買的廉價蘋果，或是殘次蘋果產品中夾雜的落地果，受農藥污染的幾率較高，削皮后再食用更安全。

問題二：哪種蘋果最有營養？從紅富士、黃元帥到澳洲青蘋，“雖然這些蘋果外觀差異很大，但只是糖分、有機酸等含量有異，營養幾乎相同?！睆埼恼f，但從口感、口味來說，黃元帥軟、富士硬、青蘋酸、國光甜，大家可以根據自己的喜好選擇。

問題三：每天到底吃多少蘋果？天津營養學會理事長付金如表示，《中國居民膳食指南》建議：每天吃200～400克水果，基本上一個大的富士蘋果就能滿足?！暗珱]有必要恪守‘每日一蘋果’，每周吃3～4個即可，可以穿插吃些其他時令水果。”此外，由于蘋果質地較硬，吃的時候最好細嚼慢咽，避免狼吞虎咽，以免損傷腸胃。吃蘋果最好的時候是在兩餐之間。付金如說，蘋果當做加餐可以提供身體、大腦所需的水分和營養，還可以帶來飽腹感，減少正餐的飯量。

問題四：果汁果醬能代替蘋果嗎？付金如說，在蘋果制品的加工過程中，果汁的營養損失最少。果醬由于需要加熱，可能會損失部分水溶性維生素，并會添加較多的糖。蘋果干分為兩種，冷凍干燥的營養保存較完好，油炸的營養損失多且熱量高。其他的蘋果制品還包括蘋果酒，老人可以喝一點；蘋果醋有減肥功效，但盡量別空腹喝。（據《生命時報》文/胡楚青）

全科醫生論文:全科醫生在“醫養融合”中作用的分析與探索

摘 要 隨著我國進入人口快速老齡化階段，國家提出了“醫養融合”概念，希望通過建立集照料、護理、醫療、康復、臨終關懷為一體的“醫養融合”新型養老機構，進一步推進醫療衛生與養老服務相融合。目前養老機構中的醫護人員無法開展或不能很好地完成新型養老機構中的服務項目與內容，解決這一問題成為當務之急。全科醫生是社區居民的健康守門人，其職責、功能和服務內容與新型養老機構的崗位要求有較大程度的重疊與延伸。作為社區衛生服務中心與養老機構的溝通橋梁，全科醫生可以在解決老年人醫療需求與養老機構醫療供給能力不足的矛盾中擔當重要角色。

關鍵詞 醫養融合 老齡化 全科醫生 養老機構 角色作用

1 “醫養融合”基本情況

1.1 “醫養融合”概念

2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》第一次明確提出了“醫養融合”的概念[1]。所謂“醫養融合”，實際上就是醫療衛生資源融入養老機構、社區和居民家庭，通過與養老資源的融合、促進，進一步滿足老年人在養老過程中的醫療衛生服務需求，使養老的整體服務水平得到提高。它反映了"持續照料"的理念[2]，是醫療養老一體化基礎上的老人個性化醫養服務[3-4]。

1.2 目前“醫”“養”主要矛盾

1.2.1 家庭養老功能不斷弱化，急需醫療衛生服務強化養老功能

隨著失能老人數量和老年撫養系數的快速增長，家庭養老功能不斷弱化。到2 0 1 5年，上海6 0歲及以上失能人口將占老年人口的14.6%，其中完全失能人口占失能人口的32.8%[5]，這其中又有近一半老年人罹患慢性疾病[6]，大量的老年人需要獲得專業的治療和護理。

1.2.2 養老機構醫療服務水平較低，無法滿足就醫需求目前22.3%的養老機構既沒有單獨醫療室，也沒有專業的醫療人員[7]，只能為老年人提供簡單的生活照顧和部分醫療服務，無法進行全面的醫療服務，這對老年人的身體健康和自理能力造成影響，也給其家屬帶來嚴重的負擔[8-9]。

1.2.3 養護人員無法勝任新型養老機構工作要求

“醫養融合”是緩解養老壓力的重要途徑[10]，新型養老機構增加了醫療診治、健康檢查、健康咨詢、大病康復及臨終關懷等服務，這些項目是其重要的服務內容。但目前養老機構中的養護人員無法勝任崗位要求，沒有能力開展或不能很好地完成新增服務項目與內容。

2 全科醫生的能力及職責

2.1 全科醫生應具備的知識與技能[11]

①與疾病診療和照顧相關的各種醫學知識與技能；②了解與患者健康問題的發生、發展及與康復相關的人文社會因素的知識與技能，如考慮患者情境、遵醫性、成本效益等；③與醫療體系相關的知識與技能，如醫療服務體系利用、醫療管理、團隊合作等；④職業價值觀形成相關的知識與技能，如診療的態度、價值觀、職業責任感等；⑤與自身和團隊業務發展相關的知識與技能，如終生學習能力、參與科研和教學的能力、評估/質量保證、信息收集與批判性閱讀的能力等。

2.2 全科醫生應能勝任的工作[11]

①建立并使用家庭、個人健康檔案（病歷）；②社區常見病多發病的醫療及適宜的會診/轉診；③急、危、重患者的院前急救與轉診；④社區健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預防篩查與咨詢；⑤社區慢性病患者的系統管理；⑥根據需要提供家庭病床及其他家庭服務；⑦社區重點人群保健（包括老人、婦女、兒童、殘疾人等）；⑧人群與個人健康教育；⑨提供基本的精神衛生服務（包括初步的心理咨詢與治療）；⑩開展醫療與傷殘的社區康復；⑾計劃生育技術指導；⑿通過團隊合作執行家庭護理、衛生防疫、社區初級衛生保健任務等。

2.3 全科醫生的工作職責能夠滿足新型養老機構的要求

目前新型養老機構的工作實施者要求與全科醫生的職責和服務內容有很大程度的重疊與延伸，全科醫生作為社區居民的健康守門人，具有多方面綜合能力，他的職責和功能可以滿足新型養老機構的崗位要求。

3 全科醫生在“醫養融合”中承擔的角色作用

按照社區首診、雙向轉診、分級醫療、方便老年人就醫的原則，社區衛生服務中心全科醫生提供常見病、多發病的診療和診斷明確的慢性病治療；建立和整理健康檔案，開展飲食與健康指導、監測生命體征、培訓操作技術、免費體檢、建立家庭病床、與老年人溝通等服務[12-13]。全科醫生不僅僅是疾病的治療者，還需要承擔健康管理者、協調者、執行者、指導者、收集者、觀察者、傳播者、促進者等多方面角色，在衛生服務系統及其服務內涵所提出的要求和標準的前提下，在養老機構工作中可以承擔多種角色。

3.1 健康管理者

在新型養老機構中，能以簡易門診形式處理老年人的一般醫療需求，對老年慢性病，如高血壓、糖尿病等進行健康管理，并能對養老機構中老年患者出現的急癥做出及時必要的處理。

3.2 雙向轉診協調者

日常工作過程中，對老年人的身體情況進行觀察，定期檢測生命體征，對不能明確診斷病情、需要進一步檢查確診者及時通知家屬或立即安排轉院診治，使患者得到及時救治；對于醫院中病情穩定的患者需協調再次轉回養老院進行后續隨訪及康復鍛煉。

3.3 健康干預執行者

整個過程中，包括疾病治療方案制訂、執行及治療后總結，慢性病管理和隨訪，全科醫生應該在其中起到關鍵作用，是整個治療過程的執行者。

3.4 生活習慣改善指導者

養老機構的老人大多高齡，理解及執行能力相對較差，需要全科醫生在醫療行為中，比如如何服藥、如何注射胰島素等做出具體的指導。

3.5 醫療資料收集者

全科醫生還要做好各種健康檔案及慢性病資料的統計管理工作，及時整理歸檔機構中老年人的各種體檢報告、檢查單、化驗單，存儲于計算機內或病案室，并注意保護隱私，為評估養老機構老年人的整體健康狀況提供可靠依據。

3.6 醫療效果觀察者

在老年人病情變化時，要根據受檢者的各種檢查結果綜合進行判斷，及時發現現存疾病及潛在的健康隱患，動態觀察疾病的發展、變化及轉歸。

3.7 健康知識傳播者

老年人對身心健康、生命質量有更高的期望，但又不具備較多的醫學常識，容易導致盲目保健、聽信廣告宣傳等現象。全科醫生應在平時的工作中不斷向患者灌輸健康理念，傳播醫學知識，如疾病的預防、一般用藥常識等，使老年人掌握更多的醫學常識。

3.8 心理健康促進者

養老院中老人的年齡通常比較大，而且其家屬無法長時間在身邊進行照護和陪伴，導致部分老年患者出現輕度、中度抑郁癥狀，在一定程度上增加了健康管理的難度[14]。全科醫生應加強與老人的溝通與交流，了解他們的需求并及時給予協助，體貼、耐心、熱情的工作能夠緩解老年人的緊張和心理壓力，促進其身心健康。

3.9 流行病監測者

養老院老人聚集，身體抵抗力差，應密切監測傳染病的發病情況，如諾如病毒感染、流行性感冒等在一個單位中具有聚集性與多發性，應及時發現、及時報告，并做好傳染病的消毒隔離工作。

綜上所述，全科醫生可以作為聯系社區衛生服務機構與養老機構的樞紐橋梁，全科醫生定時將基本醫療衛生服務送入養老機構，讓養老機構的慢性病患者得到與社區居民相同水準的慢性病管理服務，延緩疾病的發展和預防并發癥的產生，從而在一定程度上減輕社區養老工作的壓力。另一方面，社區養老機構通過全科醫生提供的相關醫療服務，加強社區人力資源的健康教育培訓，通過雙方定期的協商合作制度，交流養老、康復等醫療技術，以提高社區老人的生命質量為目的，從而減輕社區衛生服務機構的工作量，使合作進入良性循環。

4 新型養老機構的發展制約與模式探索

當前，新型養老機構的發展面臨著多方面制約，主要包括醫護人員嚴重短缺且專業化水平低、沒有相應法規細則保障老年人健康需求、缺乏完善的風險規避與問責機制、養老機構醫保覆蓋率低、缺乏快速和便捷的轉診與會診渠道等[15]。為解決這些問題，國內各省市在加強醫療資源和養老資源融合發展方面進行了多方面探索，目前主要有3種模式，分別是合作模式（雙向轉診模式）、內設模式和轉化模式[15]。

5 全科醫生發揮角色作用的探索分析

目前的“醫養融合”養老模式，不管是合作模式、內設模式，還是轉化模式，都需要實現養老機構與社區衛生服務中心的良好銜接。在這一過程中，不管是養老機構和社區衛生服務中心建立合作關系、建立雙向轉診制度、或者進行深入合作，關鍵在于加強社區養老過程中的醫療衛生服務能力，加強全科醫生的服務能力和覆蓋率是其重要環節[16]，完善全科醫生在新型養老機構中角色作用的過程尚需不斷的探索、研究。

5.1 全科醫生服務模式探索

目前主要有兩種模式，一種是團隊服務模式，組建由醫生、護士、生活護理員組成的診療團隊，以團隊固定駐扎或者輪班駐扎在養老機構，為養老機構老人提供多層次、全方位醫療護理服務的模式。一種是簽約上門服務模式，全科醫生與養老機構入住的老年人簽約，定期及有需要時為簽約老人上門提供基礎醫療服務[17]。何種服務模式能更好的滿足新型養老機構的需求，具有更好的成本效益，需要進一步的實踐

5.2 全科醫生服務制度探索

為養老機構服務的全科醫生團隊制定專門的醫療護理制度、分級護理標準、安全管理制度[18]，嚴格規定并執行醫護人員持證上崗制度，完善老年醫護人員的職業資格認證制度、崗位教育培訓制度，細化崗位職責和工作時間安排，調整和規范全科醫生工作流程，將機構的日常工作制度化、流程化、清晰化，做到有章可循，規范醫護人員的行為和工作。

5.3 連續性醫療流程探索

上海將在下一階段的醫改中重點組建以區域為基礎的醫療聯合體，實現醫療體系內的多級雙向轉診和居民相對有序的分級就醫格局。養老機構對接區域醫療聯合體，與社區衛生服務中心建立雙向轉診機制。首診在社區，病情嚴重的則轉診進入更高級別的醫院治療。病情穩定后，返回社區衛生服務中心或進入老年護理院進行康復治療，完全康復后回到家庭。通過這種全過程無縫連續性醫療，可以提高老年患者疾病治療的效率，減少重復檢查，減輕其醫療消費負擔。

5.4 全科醫護人才隊伍建設探索

鼓勵和支持高校開設全科或老年醫療護理專業，培養能滿足新型養老機構醫護需求的人員隊伍。建立職業發展體系，制定中、長期規劃，逐步形成科學合理的全科醫生職業培訓及資格認證體系，全面提高人員隊伍的專業化、規范化水平[19]。

5.5 全科醫生的薪酬、激勵考核機制探索

研究制定在新型養老機構服務的社區全科醫生的薪酬支付管理機制，制定合理的人員分級薪酬水平。通過完善激勵機制、建立優惠政策制度、引入績效考核機制及老年人客戶測評體系，進一步激勵醫養養老機構醫護人員的工作積極性和質量。

5.6 全科醫生業務能力探索

“醫養融合”養老機構中的全科醫生要利用多渠道、多角度的方法與手段對自身基礎理論、技能及操作水平進行有效加強，不斷提高綜合業務能力[20]，努力打造一支人員調度有序、服務質量優良、專業化程度高的多學科職業化全科醫護隊伍。

6 小結

“醫養融合”新型養老機構是養老機構發展的必然趨勢，是實現“健康老齡化”的重要舉措[21]。醫養融合工作剛剛起步，需要政府及社會各界的不斷努力探索[22]。要鼓勵多種形式養老模式的實踐，為社區衛生服務機構與養老機構進行“醫養融合”服務提供借鑒。全科醫生需對自身所承擔的角色作用有充分的理解和掌握，在工作中不斷摸索、創新，提高開展工作和履行職責的主動性、積極性，更好的發揮全科醫生在“醫養融合”養老機構中的作用，滿足老年人多樣化養老需要，促進醫院與養老機構之間的資源共享、合作共贏，真正實現老有所養、老有所醫。

全科醫生論文:從教學管理者視角看全科醫生應具備的知識與技能

摘要：目的 闡述全科醫生應具備哪些知識與技能。方法 筆者作為二級甲等綜合醫院全科基地社區實踐基地的教學負責人，所在基地先后接收全科醫師規范化培訓、全科醫師轉崗培訓、實習生近80例，通過小組訪談，結合本人10年的實際工作經驗進行總結、分析。結果 要想成為一名合格的、受轄區居民歡迎的全科醫生，必須要具備較為全面的知識與技能，而且應該有所側重，如內科常見疾病診治、常見心理疾患診治、危急重識別與轉診、團隊合作能力等方面。結論 只有具有了高尚的職業道德和良好的專業素質，掌握較為全面的知識和技能，才能為居民提供綜合性、連續性、個性化的基本醫療保健服務，成為深受轄區居民歡迎、信任的全科醫生。

關鍵詞：全科醫生；知識；技能

1全科醫生應具備的知識

1.1醫學知識 全科醫生是接受過全科醫學專門訓練，為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的基層醫療保健服務，對生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生[1]。全科醫生是接觸患者第一線的醫生，是首診醫生。要求他們具備較為全面的的醫學知識，包括全科醫學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急診醫學、中醫學、護理學、藥理學、流行病學、預防醫學、醫學統計學等學科知識。在以上學科中，應有所側重，必須掌握內科，其次是急診、外科、皮膚科、藥理學知識點，其他學科做到熟悉、了解。

1.2人文社會科學 全科醫學體現的是生物-心理-社會醫學模式，要求全科醫生必須熟悉醫學心理學、醫學倫理學、醫學法學、醫學經濟學等方面的知識，才能給居民提供全方位的健康管理服務。

2全科醫師應具備的的能力

2.1疾?。òY狀）的診斷處理能力

2.1.1快速識別、診斷危、急、重癥，并給予初步處理 在社區，一些急癥患者往往在第一時間想到的是轄區的社區衛生服務站，是全科醫生；即使是在接診、治療一般患者時，也可能會出現病情突變，這就需要全科醫生能正確判斷病情，以便及時識別、初步處理。如在胸痛、腹痛患者中能識別出急性心梗、急腹癥等情況。

2.1.2能診斷和治療社區常見病、多發病 對于慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢病，全科醫生能夠根據生理、心理和社會因素以及病人家庭和社區環境，制訂全面、連續性、個體化治療方案，并對方案定期評估。

2.1.3掌握臨床常規輔助診斷方法 如三大常規、X線、心電圖等。

2.1.4掌握心肺復蘇，熟悉下胃管、導尿技術。

2.1.5正確把握會診、轉診時機的能力 全科醫生在對患者的急癥初步處理后，就要考慮是否請專科醫生會診或轉送醫院住院治療；對慢性患者，在治療中遇到?？菩詥栴}，也需要專科醫生幫助。如果轉診時機把握不佳，不必要的轉診可能會增加患者的經濟負擔、思想壓力，而延誤轉診可能會耽誤患者的病情。

2.2處理常見心理問題的能力 了解從兒童到老年各年齡段的心理特點，正確評價和處理各種心理和行為問題，幫助就醫對象調整心理狀態，如焦慮、抑郁等。

2.3處理家庭問題的能力 家庭是個人健康和疾病發生、發展的最重要背景，可以通過遺傳、環境、感情、支持、社會化等途徑來影響個人的健康，個人的疾患也可以影響家庭的各方面功能[2]。幫助家庭處理不可預見的突發事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業；能對有臨終患者的家庭在醫療、情感、家庭生活等方面予以特別關心和照顧；夫妻關系問題、子女教育問題和老人贍養問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫生要具有處理這些問題的能力。

2.4團隊合作精神和管理能力[3]

2.4.1全科醫生應該與社區其他衛生和政府部門保持良好的合作關系，并充分利用這些資源為患者服務；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關系；了解本地區衛生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區調查，協調政府部門落實各項衛生改革措施。

2.4.2熟悉社區衛生績效考核、財務、信息化管理

2.4.3熟悉與社區衛生服務有關的衛生法律、法規（如醫師法、食品衛生法、藥品管理法、傳染病防治法等）

2.5社區健康教育能力 與綜合醫院專科醫生不同，全科醫生工作在社區，直接面對居民及其家庭，要具備開展不同層面健康教育活動的能力，如對個體或對健康人群、患病人群、高危人群等群體，加強人們的健康意識，協助居民建立良好的生活方式和行為習慣，如限鹽、戒煙、限酒等，改變不健康的行為如嗜咸吸煙、酗酒、藥物成癮等。

2.6科學態度、自我發展、繼續醫學教育能力 與其他?？漆t生相比，全科醫生橫向知識面更要廣博，必須孜孜不倦的對待業務工作，抓緊任何繼續醫學教育的機會，能運用循證醫學方法，批判性地評價新知識和信息，并將其結合于日常服務實踐中。善于通過自學、質量保證活動，學習評價自身技能與行為等，不斷獲得自我發展[4]。

2.7從事教學、科研工作能力 全科醫生至少要掌握一門外語如英語，能查閱文獻資料，開展相關的科研工作，促進學科的發展。

綜上所述，只有具有了高尚的職業道德和良好的專業素質，掌握較為全面的知識和技能，才能為居民提供綜合性、連續性、個性化的基本醫療保健服務，成為深受轄區居民歡迎、信任的全科醫生，讓有不同健康需求的人們，足不出戶，就能享受到優質的社區衛生服務，真正形成"小病在社區，大病到醫院"的診療格局！

全科醫生論文:全科醫生對乳腺癌病因預防的策略和展望

[摘要] 乳腺癌是一種嚴重危害女性健康的惡性腫瘤，隨著乳腺癌發病率不斷升高，乳腺癌的病因預防越來越受重視。近年來，全科醫生在社區中的獨特優勢愈發受到重視。本文通過探討全科醫生在乳腺癌病因預防中相對于?？漆t生的能力優勢、角色優勢、職責優勢和關系優勢，從全科醫療干預、社區健康教育宣傳、中醫適宜技術的應用方面展望全科醫生在乳腺癌病因預防中的策略，從而降低乳腺癌的發病率。

[關鍵詞] 全科醫生；乳腺癌；病因預防

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去20年其發病率呈持續增高趨勢[1-2]。據2012年國家癌癥中心和衛計委疾病預防控制局公布數據顯示[3]，乳腺癌發病率在全國腫瘤登記地區已位居女性惡性腫瘤第一位。全科醫生在乳腺癌病因預防中有效降低乳腺癌發病率，具有重要潛在的社會效益和經濟效益。

2011年7月1日，國務院正式了《關于建立全科醫師制度的指導意見》：至2020年，我國將基本形成“首診在基層”的服務模式。這使全科醫生再次受到重視，目前，“全科醫生”服務模式已在北京多地區開展，全科醫生以“醫學服務者”和“健康管理者”的身份，以“醫療照顧”的工作模式，從社區走進家庭、建立個人健康檔案、社區健康人群與高危人群的健康管理等方面發揮著?？漆t生不能替代的作用。三級醫院乳腺?？漆t師忙于乳腺癌治療和科研工作，乳腺癌的篩查等預防工作多由婦幼保健院、計劃生育部門、健康醫療機構等進行，這些部門的醫務工作者沒有?？漆t生的專業知識和系統培訓。針對我國乳腺癌篩查檢出率較低等問題[4]，本文就全科醫生對乳腺癌病因預防的策略進行探討與展望。

1 中西醫對乳腺癌病因的認識現狀

乳腺癌病因尚未明確，目前研究表明，乳腺癌危險因素有年齡、月經、生育、哺乳、性激素水平、癌基因、遺傳、乳腺良性病變、肥胖、吸煙、飲酒及機體免疫狀態等[5]。隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學的轉變，研究發現心理-社會應激可通過神經、內分泌使免疫系統受損，從而導致乳腺癌的發生并影響其病程和轉歸[6]。

中醫認為乳腺癌以臟腑虧虛、氣血不足為發病之本，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等為發病之標[7]，其發生、發展是一個因虛致實、因實更虛、虛實夾雜的過程，本虛而標實。戚益銘等[8]結合唐漢鈞[9]、陸德銘[10]、林毅[11]專家對乳腺癌病因病機的認識將其總結為正虛外感，邪毒瘀滯；肝郁氣滯，肝脾兩傷，痰瘀互結；肝腎不足，沖任失調，氣滯血凝；飲食不節，痰濕內生。趙亞婷等[12]研究認為恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾胃運化失司，聚濕生痰，釀痰生熱，以致經絡不通，氣血不行，氣滯、血瘀、痰濁等病理產物滯于乳絡則可變生乳巖。筆者認為，乳腺癌病因主要分為內因（正氣虧虛，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等病理因素相互為害）、外因（寒、暑、熱、燥、風、濕等六淫外侵，邪毒留滯，久則煎熬氣血津液而致瘀凝痰結，結聚于乳絡而成乳巖）、飲食起居，其中情志因素為主要病因。

近20年來，我國在乳腺癌病因預防研究方面取得較大進展，但鑒于我國人口眾多、醫療資源有限、居民對篩查的認識不足等現狀，進一步做好乳腺癌病因預防具有重要意義，而國家政策的重視和全科醫生的獨特優勢能否很好地解決上述問題值得探討。

2 全科醫生在乳腺癌病因預防中相對于?？漆t生的優勢

2.1 能力優勢

全科醫生既掌握臨床醫學和預防保健的知識和技能，又具有健康教育、行為干預、協助診治、康復治療、姑息治療等能力，為開展乳腺癌病因預防奠定良好的基礎。

2.2 角色優勢

對患者和家庭而言，全科醫生既是醫生，又是健康監護人、咨詢者、教育者、衛生服務協調者。對社區或社會而言，全科醫生既是社區健康組織者與監測者，又是社區衛生服務的中堅力量和服務團隊的管理者。全科醫生在社區的特殊角色，有利于開展資源的協調工作，有效利用衛生資源和社會支持，有利于為居民提供乳腺癌病因預防。

2.3 職責優勢

全科醫生為居民提供綜合性照顧、協調性照顧、家庭健康照顧、社區健康照顧、臨床預防照顧等，都含有疾病各級預防照顧內容，這有利于開展乳腺癌的病因預防。

2.4 關系優勢

全科醫生長期工作在社區基層醫療機構，與居民保持著密切的聯系，熟悉社區環境和居民的生活習慣，有利于給患者和家庭開展深入的健康教育與行為干預。

3 全科醫生在乳腺癌病因預防中的作用

乳腺癌病因預防的目標是針對化學、物理、生物和行為等因素采取多途徑的干預措施，防止或減少乳腺癌的發生。筆者認為全科醫生在乳腺癌病因預防中的作用主要體現在以下三個方面。

3.1 全科醫療干預

全科醫療是將全科醫學、家庭醫學理論應用于患者、家庭和社區的一種基礎醫療保健的專業服務，是基層社區衛生服務的主要醫療形式。全科醫生在日常診療、家庭健康、社區健康照顧中，針對患者所處生命周期、行為特點和身體狀況等實施行為干預或其他醫療處置，以消除危險因素。方亞等[13]研究乳腺癌較為常見的危險因素為良性乳腺疾病、精神刺激、哺乳、腫瘤家族史、月經周期。21世紀歐美國家乳腺癌發病率顯著下降，很大程度上是由于絕經后激素治療的減少[14-17]；此外，飲酒、吸煙也會使乳腺癌發病風險升高[18-19]。因此，全科醫生可從降低乳腺良性疾病、避免生活精神刺激、提倡母乳喂養、定期進行乳腺檢查、減少激素攝入、戒酒戒煙等方面實施全科醫療干預。

3.2 社區健康教育宣傳

全科醫生應當充分發揮相對于?？漆t生獨有的既是醫生，又是健康監護人、咨詢者、宣傳者的角色優勢以及長期工作在社區基層醫療機構與居民保持密切聯系的關系優勢，可通過舉辦講座、開展咨詢、主辦專欄、制作展板、印發宣傳資料、制作光盤以及電視、網絡等形式在社區居民中普及乳腺癌預防知識。

全科醫學采用系統整體性的方法，將系統論、整體論與生物、心理、社會醫學模式結合，在進行醫療照顧過程中將醫學、患者、健康問題等都看成一個整體，既關注生物學的人，又關注人的行為學以及社會對人的影響，這與中醫整體觀、治未病的理念不謀而合。整體觀是中醫理論體系的核心思想，貫穿于中醫辨證論治的各個方面；而《內經》“圣人不治已病治未病”的預防觀是自古以來所倡導的。

精神心理因素與乳腺癌的發病息息相關，長期的情緒壓抑和心理緊張會增加乳腺癌患病風險。中醫認為乳腺癌多由于情志失調，飲食失節，沖任不調或先天稟賦不足引起機體陰陽平衡失調、臟腑失和而發病。因此，在乳腺癌的預防中，全科醫生可以從情志與心理等角度宣傳乳腺癌預防知識，避免和減少精神刺激，調整好生活節奏，保持心情舒暢等對于降低乳腺癌發病率有重要作用。

2010年WHO根據中國居民的飲食和生活特點向中國居民提出針對個體健康教育的防癌建議如嚴格控制體重；不吃霉變、熏制、腌制、烤制、油炸食物；不酗酒、不吸煙；不長期服用可致癌藥物；不使用有毒塑料袋；日曬不宜過久；不要熬夜。上述建議對于全科醫生在社區健康教育宣傳乳腺癌的病因預防有借鑒意義。

3.3 中醫適宜技術的應用

中醫適宜技術是指在中醫學理論指導下總結出來的治療技術，常見的有針灸、推拿、拔罐、藥物外治、穴位注射、食療藥膳等，具備“簡、便、驗、廉”的特點。近年綠色醫療安全、方便、潔凈、優美的醫療服務已成為時尚，中醫適宜技術無害的天然藥物和自然療法可給患者更多的人性化關懷，迎合了人們對抗生素擔憂和渴望回歸自然的心理，因此近年來得到蓬勃發展。

中醫適宜技術對乳腺癌前病變有較好臨床療效。癌前病變是出現于惡性腫瘤之前、形態學上出現某些程度的非典型增生而本身尚不具備惡性特征性改變或某些較容易發展成為癌的病變[20]，乳腺癌的癌前病變一般多認為是非典型增生、慢性炎癥等?！罢Ｈ橄俳K末導管-小葉單位-非典型增生-原位癌-侵襲性癌”是由Wellings等[21-22]所提出的乳腺癌演變模型。研究發現，普通導管增生者發展為乳腺癌風險增加約2倍，小葉非典型增生和導管非典型性增生者乳腺癌風險增加約5倍[23-27]，既往活檢中發現這些乳腺良性病變的患者，發展為乳腺癌的風險增加。杜玉堂等[28-29]應用中藥乳罩散貼敷在肝俞、乳根、阿是穴等穴位以疏肝理氣、活血化瘀治療乳腺增生性疾病。周麗晶等[30]研究針刺治療、穴位埋線治療、乳房局部艾灸療法、中藥貼敷、刮痧、耳穴壓豆等治療乳腺增生癥取得較好的臨床療效。吳雪卿等[31]研究金黃散、青黛散外敷治療漿細胞性乳腺炎，可明顯改善患者乳房腫塊、乳房紅腫、疼痛、膿腫和瘺管各項臨床癥狀。

上述中醫適宜技術方法簡捷、經濟、安全、有效的特點適宜全科醫生在社區開展，通過對乳腺增生、慢性乳腺炎等乳腺癌前病變進行干預，從而預防或減少癌變發生。全科醫生在基層推廣中醫適宜技術具有較大的發展空間。

4 小結

綜上所述，充分利用全科醫生相對于?？漆t生在乳腺癌病因預防中的能力優勢、角色優勢、職責優勢和關系優勢，積極踐行全科醫療干預、社區健康教育宣傳、中醫適宜技術等在乳腺癌病因預防中的策略，確立“首診在基層”的診療模式，對于降低乳腺癌發病率具有潛在重要的社會意義和經濟效益。同樣，通過以病定策略的嘗試對于當前全科醫生尚不成熟的培養模式亦具有一定的啟示意義。首診在基層，關鍵在于基層醫生的水平，不要為了數量而忽視質量，因此可以提高全科醫生門檻，加強培訓，空降基層。

全科醫生論文:如何做一名合格的社區全科醫生

【摘 要】 在我國，推行醫藥衛生體制改革的同時發展社區衛生服務，就意味著建立起與現代經濟體制相適應的醫療衛生體系，努力提高衛生服務的普及性，做到低成本、廣覆蓋、高效益、方便群眾，使廣大群眾花較少的費用得到較好的健康服務。社區全科醫生是社區衛生服務的靈魂。因此，合格的社區全科醫生在社區衛生服務中至關重要。本文綜合自身經驗，探討如何做好一名合格的社區全科醫生。

【關鍵詞】 社區衛生；全科醫生

在第十屆全國人民代表大會第四次會議上，提出把發展城市社區衛生服務作為深化醫療服務體系改革的突破口，開展社區醫院首診的試點工作，逐步實行雙向轉診，要求百姓看病先進社區醫院首診，由社區醫院的全科醫生根據患者病情的輕重緩急，采取恰當合理且及時的處理，從而緩解看病難、看病貴的問題，實現門診患者合理分流，降低醫療費用支出的目的。

1 顯 著

我國正在進行醫藥衛生體制改革，實現基層醫療機構改革，充分發揮基層醫療機構的作用，實行社區醫生首診是今后醫改的一個方向[1]，加強社區醫療健康服務，解決方便居民就近就醫的實際問題，這點必將大受民眾歡迎?！靶〔≡谏鐓^，大病進醫院，康復回社區”的醫療格局正逐步形成并且深入人心。在這一新的醫療體系中，全科醫生承擔著“首診負責制”的重要職責。要守好“首診負責制、雙向轉診制”的門，優秀合格的全科醫生至關重要！他們必須具有一定的醫療技能才能讓居民患者放心、安心，才能爭取時間挽救生命，才能避免“該轉診的未轉”，不該轉的亂轉，真正讓老百姓享受到優質、人性化的全方位服務。因此，培養高素質高技能的全科醫生在當今社會是很有必要的。

2 概 述

全科醫生（General Doctor，family doctor）從某種程度上說，相當于“全能醫生”，主要通過門診的形式來處理一些多發病、常見病及一般的急癥。社區全科醫生（community general practitioners）除具備全科醫生的特點和職能外，還有其自身的特點。社區全科醫生常常會通過家庭走訪的形式對有特殊要求的患者進行上門服務，并且依據患者的自身情況建立其特有的病歷檔案，可依據具體情況將病床安排在家中。隨著人們生活水平的不斷提高和社會的不斷發展，社區全科醫生扮演著越來越重要的角色[2]。

3 探 討

我是一名全科醫生，近十幾年，一直從事社區醫院的門診工作和家庭病床工作，和居民面對面的接觸，有很多固定的患者，深感社區全科醫生的重要性。我們社區居民生活水平不斷提高，居民日常生活條件得到了很大的改善，但合理科學的健康飲食和生活方式知曉率很低，其肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等慢性病呈逐年上升趨勢。患了慢性病，不知如何治療，不做定期體檢，對慢性病沒有正確的認識，不會建立適合自己的健康的生活方式，遇到急診或者突發事件不知該如何處理，如何急救……這一系列問題，都有待于我們社區全科醫生去幫助解決?？傊?，我認為，作為一名合格的社區全科醫生，必須具備以下幾點條件。

要具備崇高的思想品質和高尚的醫德，有為患者服務，為患者排憂解難的責任心。有了這樣的品德才能做到從患者的實際情況出發，依據患者具體情況制定最合理的治療方案。真正讓患者放心。

具備扎實的基本功。扎實的基本功是一名合格醫生必須的素養。扎實的基本功不僅包括專業的知識及技能，還應當包括臨床實踐中的診治知識。作為一名合格的醫生，應該能夠一絲不茍地進行病史詢問、體格檢查，選擇最有診斷價值的輔助檢查，同時在實踐工作中，總結各專業的知識和技術、健康教育、心理咨詢以及心理治療，將預防、治療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導一體化。

具備綜合性的知識。全科醫生應該涉足各個領域，了解掌握包括各科室的足夠的醫學知識以及處理人際關系和心理分析的知識，以應對各種突發事件，在第一時間作出正確的判斷，并找到對于患者最合適的解決方法。在適當的時候還應該能夠安撫患者及家屬情緒，以保證診療過程的順利進行。

具備“以患者為中心”的理念。醫生的主要職責就是治病救人。因此，醫生在應對患者時，應該有足夠的同情心和愛心，愛護患者，急患者所急，一切為患者服務。

具備搶救技能。盡管全科醫生大量診治的是一些常見病、慢性病，但全科醫生必須掌握急救技術。對一些社區中常見的急診病，要善于冷靜，勤于思考，采取合理的搶救措施，爭取贏得轉診及其他救治工作的時間。

具備定期隨訪社區居民的意識。社區衛生工作是一個繁重的任務，這就要求我們全科醫生要細致、全面地了解社區居民的身體健康狀況，定時定點深入社區為居民服務。

具備豐富的生活經驗。豐富的生活經驗能夠幫助醫生處理醫患關系。

綜上所訴，社區基本醫療最終目標是建立一個完善的、低廉的、合理的、有效的、優質的服務系統。社區全科醫生應身體力行，以身作則，和同事們共同奮斗，為建成一個更科學合理、經濟有效、方便人民群眾的醫療衛生保健健康系統作出貢獻！

全科醫生論文:地方醫學院校全科醫生“5+3”培養模式構建與實踐

[摘要]“5+3”培養模式是今后地方醫學院校全科醫生培養的方向。對于地方醫學院校來說，要把握這一方向必須轉變教育理念、充實教學內容、堅持教學改革和注重醫德教育，全方位構建和實踐全科醫生“5+3”培養模式。從這四個方面入手可以為“5+3”培養模式的順利實施注入精神動力，為培養內容構建全新體系，為教學實踐增添發展活力，還可以強化學生人文精神，促進地方醫學院校全科醫學人才培養工作的順利實施。

[關鍵詞]地方醫學院校;全科醫生培養;“5+3”培養模式

2011年7月，國務院下發了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（下稱《指導意見》）指出：“我國將把全科醫生培養逐步規范為‘5+3’模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養?！睂τ诘胤结t學院校來說，如何更好地貫徹落實國務院關于建立全科醫生制度的相關要求，有效地推進全科醫生培養模式改革，更好地促進全科醫生制度的建立，成為當前面臨的重要課題。

一、轉變教育理念，為“5+3”培養模式的順利實施注入精神動力

思想是行動的先導。地方醫學院校要想真正推進全科醫生“5+3”培養模式的順利實施，必須轉變教育理念，認識到實施全科醫生“5+3”培養模式的重要性和緊迫感，為全科醫生“5+3”培養模式的順利實施注入精神動力。

一方面，地方醫學院要認識到開展和實施全科醫生“5+3”培養模式的重要性?！?+3”培養模式是今后全科醫生培養的方向，也是醫學院校的辦學方向。地方醫學院必須深刻意識到這一點，抓住發展機遇，推進人才培養模式的改革。要找準專業定位，及時調整專業設置，改革教學內容，緊跟醫學教育改革和發展方向，為社會培養有用的全科醫學人才，促進全科醫生制度的建立。

另一方面，地方醫學院校的管理者和教師也要充分認識和了解全科醫生“5+3”培養模式，具有開展和實施這一培養模式的緊迫感。廣大教師是實施全科醫生“5+3”培養模式的基本力量，只有他們具有開展和實施“5+3”培養模式的意愿，才能更好地推動全科醫生“5+3”培養模式的順利實施。

二、充實教學內容，為“5+3”培養模式的培養內容構建全新體系

首先，從5年的院校教育來看，這一階段是全科醫生培養的基礎階段，其主要內容在教育學生掌握一定的專業基礎知識，為將來從事全科醫生奠定較為扎實的專業理論基礎。一方面，在這一階段要完成5年的臨床醫學本科教育的全部課程的學習。因此，地方醫學院校要依據臨床醫學專業教育標準，構建和開展適合全科醫生培養要求的、科學的、全新的培養體系，主要包括思想道德基礎課程、自然科學課程、生物醫學行為課程、人文社會科以及醫學倫理課程、選修課程等。當然，地方醫學院也可以依據自身教學實際，依據教學計劃分別從入學到畢業有選擇性、有目的地設置一些地方課程、校本課程和選修課程，確保學生能夠掌握較為扎實的專業知識，為以后從事全科醫學工作奠定堅實的理論基礎。另一方面，在這一階段還要完成相應的實踐教學任務，為將來從事全科醫學工作奠定一定的實踐能力。因此，地方醫學院?？梢砸罁陨韺嶋H構建形式多樣的實踐教學體系，比如實驗教學、預防醫學實踐、臨床見習、臨床基本技能強化訓練、課外科研能力訓練、社區服務與社會實踐等各種形式的教學實踐，確保扎實有效的提升學生的實踐能力。

其次，從3年的規范化培養來看，這一階段是培養全科醫生的重要階段，其主要任務是通過實踐的方式讓學生參與到具體的工作中，從而達到提升專業技能的目的，確保學生能夠獨立開展工作，成為優秀的全科醫生。因此，在這一階段的培養方式上，可以采取兩種方式，一是臨床科室輪轉培訓的方式。這種方式是在指定的時間內，通過輪崗的方式讓學生參與所有臨床科室的培訓。根據各科室的工作內容與學生的實際情況，制訂相應的輪崗培訓計劃，確保所有學生都能夠參與所有的科室培訓。二是基層實踐培訓的方式。這種方式的培訓主要在基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構完成，也就是在一定的時間內對學生進行相關培訓，如預防保健與公共衛生服務、基層衛生服務機構管理、全科醫療服務等各項技能訓練。

三、堅持教學改革，為“5+3”培養模式的教學實踐增添發展活力

全科醫生“5+3”培養模式的實施是一個長期的工程。對于地方醫學院校而言，要充分的認識到這一點，要在做好基本工作的基礎上不斷進行教學改革，為全科醫生“5+3”培養模式的構建和實踐增添發展活力。

首先，要進行教學課程改革。一方面，地方醫學院校要重視理論課程改革。理論課程改革要堅持知識系統性、實用性、趣味性、特色性的基本原則，結合地方醫療實際情況，開設相關的專業理論課程。如地方醫學院校可以與本地區大型醫院建立溝通聯系機制，了解患者的實際情況，開設地方病課程教學，從而為區域發展做出自己的貢獻。另一方面，地方醫學院校要重視實驗課程改革。實驗課程是全科醫生“5+3”培養模式的重要組成部分，實驗課程設置一般包括醫學形態機能、醫學機能技能、醫學分析與檢測技術、臨床基本技能等。

第二，要進行教學方法改革。從當前教育實際情況來看，廣大教育工作者孜孜不倦，創新了不少有益的教學方法，比如小組合作學習法、自主探究法、實驗教學法等。應該說，這些教學方法為全科醫生“5+3”培養模式的順利實施發揮了重要的作用。但是，在實際教學過程中，仍有不少教師注重理論知識的探究，缺乏實踐教學的嘗試。因此，在全科醫生“5+3”培養過程中，一方面，要不斷從事教學方法的探究，為全科醫生“5+3”培養模式的順利實施奠定基礎理論。另一方面，在具體教學過程中，廣大教師要善于嘗試和運用各種新的教學方法，進行教學方法改革。如贛南醫學院在全科醫生“5+3”培養模式實踐中，嘗試運用PBL問題式教學法、CBL案例式教學法、交互式教學法、“雙語”教學法、臨床模擬技能教學法、專題報告式教學法等新的教學方法，取得了一定的教學成果，為全科醫生“5+3”培養模式的教學方法改革積累了有益的經驗。

四、注重醫德教育，在“5+3”培養模式中強化學生人文精神

對于地方醫學院校而言，在全科醫生“5+3”實踐過程中，也要采取一定的措施強化學生的人文精神，確保能夠培養出符合醫生道德規范的全科醫生。

在5年的院校教育階段，地方醫學院校要注重學生人文精神的培養。一方面，可以在理論課程教學中強化學生的人文精神。通過教師的指導，讓學生了解全科醫生應該具備什么專業品質、人文道德情感等，確保學生能夠及早養成關心病人、主動服務的良好品質。學校也可以依據實際，開展相關的選修課程，如美術欣賞、心理學、音樂鑒賞等，陶冶學生的情操，幫助學生養成良好的品質。另一方面，可以在學生臨床實習階段，把在校期間學習的人文理論知識運用到具體的實習中。如，建立醫患關系實習中心，利用SP病人等，讓學生通過模仿全科醫生與患者的方式不斷的訓練和培養人文情感。在3年的規范化培養階段，地方醫學院校要強化學生的人文精神，鼓勵學生用扎扎實實的工作成績來回報社會，用高尚的道德品質來體現他們的專業素養。

綜上，對于地方醫學院校來說，要有效地構建全科醫生“5+3”培養模式，必須要依據自身實際情況，在教育理念、教學內容、教學方法和醫德教育四個方面下功夫，為全科醫生“5+3”培養模式提供精神動力和智力支持，促進地方醫學院校全科醫學人才培養工作的順利實施。